Por Diana Swift
A medida que aumentan los casos de COVID-19 y se retrasan las vacunas, las autoridades sanitarias continúan buscando formas adicionales de mitigar la propagación del nuevo coronavirus.[1]
Ahora un estudio de modelado estima que más de la mitad de las transmisiones proviene de individuos presintomáticos, nunca sintomáticos y asintomáticos, lo que indica que la detección basada en síntomas tendrá poco efecto sobre la propagación.
El estudio de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, publicado en versión electrónica en JAMA Network Open, concluye que para control óptimo, las medidas de protección, como el uso de mascarilla y el distanciamiento social, deben complementarse con pruebas estratégicas a individuos potencialmente expuestos, pero asintomáticos.
«En ausencia de un uso eficaz y generalizado de terapias o vacunas que puedan acortar o eliminar la infectividad, el control exitoso del SARS-CoV-2 no puede depender únicamente de identificar y aislar los casos sintomáticos; incluso si se implementa de manera efectiva, esta estrategia sería insuficiente», advirtieron el biólogo de CDC, Dr. Michael J. Johansson, Ph. D., y sus colaboradores. «Múltiples medidas que abordan de manera efectiva el riesgo de transmisión en ausencia de síntomas son imperativas para controlar el SARS-CoV-2».
Según los autores, la eficacia de algunos esfuerzos actuales de prevención de la transmisión ha sido cuestionada y sujeta a mensajes contradictorios. Por tanto, decidieron modelar la proporción de infecciones por COVID-19 que probablemente sean el resultado de personas que no muestran síntomas y pueden estar infectando a otras personas sin saberlo.
Dr. Jay Butler
«Desafortunadamente sigue habiendo cierto escepticismo sobre el valor de los esfuerzos de mitigación en toda la comunidad para prevenir la transmisión, como el uso de mascarillas, el distanciamiento y la higiene de las manos, en particular para las personas sin síntomas. Así que queríamos tener una suposición básica sobre cuánta transmisión proviene de personas asintomáticas para subrayar la importancia de las medidas de mitigación y de crear inmunidad a través de la administración de vacunas», indicó a Medscape Noticias Médicas el autor corresponsal, Dr. Jay C. Butler.
Este criterio es especialmente pertinente en el contexto de la nueva variante más transmisible. «Realmente pone las cosas en un cuadro más grande y destaca, de manera contundente, la necesidad de cambiar el comportamiento de las personas y la importancia de la mitigación», señaló el Dr. Butler, enfatizando en la conveniencia de realizar pruebas estratégicas específicas en entornos colectivos, escuelas y universidades, que ya está en marcha.
El análisis
Con base en datos de varios estudios de COVID-19 del año pasado, el modelo analítico de CDC asume en la línea de base que la infecciosidad alcanza su punto máximo en el punto medio de inicio de los síntomas, y que 30% de las personas infectadas nunca desarrolla síntomas, sin embargo, ese 75% es tan infeccioso como quienes desarrollan síntomas evidentes.
Luego los investigadores modelan múltiples escenarios de individuos presintomáticos y nunca sintomáticos basados en la transmisión, asumiendo diferentes periodos de incubación e infecciosos, y un número variable de días desde el punto de infección hasta el inicio de los síntomas.
Cuando se combinan, los modelos predicen que 59% de toda la transmisión provendría de la transmisión asintomática: 35% de individuos presintomáticos y 24% de individuos nunca sintomáticos.
Los hallazgos complementan los de un análisis anterior de CDC, según los autores.
La proporción total de transmisión de individuos presintomáticos y nunca sintomáticos es clave para identificar medidas de mitigación que puedan controlar el SARS-CoV-2, afirmaron los autores.
Por ejemplo, si el número de reproducción de la infección en un entorno particular es 2,0, se necesita reducción en la transmisión de al menos 50% para reducir la reproducción de la infección por debajo de 1,0.
«Dado que en algunos entornos la reproducción de la infección es probablemente mucho mayor que 2 y más de la mitad de las transmisiones puede provenir de personas asintomáticas en el momento de la transmisión, el control efectivo debe mitigar el riesgo de transmisión de las personas sin síntomas», escribieron.
Los autores reconocieron que el estudio aplica un modelo simplista a un fenómeno complejo y en evolución, y que se desconocen las proporciones exactas de transmisión presintomática y nunca sintomática y los periodos de incubación. También señalaron que los síntomas y las transmisiones parecen variar entre los diferentes grupos de población, y las personas mayores tienen más probabilidades que las más jóvenes de experimentar síntomas, según estudios anteriores.[2]
«Suponga que todos están potencialmente infectados»
Otros expertos coinciden en que es importante ampliar las pruebas en los individuos asintomáticos. «La detección de fiebre y el aislamiento de individuos sintomáticos es un enfoque de sentido común para ayudar a prevenir la propagación, pero estas medidas de ninguna manera son adecuadas, ya que se ha documentado claramente que las personas asintomáticas o presintomáticas aún pueden propagar el virus», señaló el Dr. Brett Williams, especialista en enfermedades infecciosas y profesor asistente de medicina en Rush University, en Chicago, Estados Unidos.
«Como vimos con el brote de supercontagiadores de la Casa Blanca, las pruebas no excluyen de manera confiable la infección, ya sea porque el individuo examinado aún no ha dado positivo o porque la prueba es falsamente negativa», añadió el Dr. Williams, quien no participó en el estudio de CDC. Además, señaló que cuando la prevalencia es tan alta como la actual en Estados Unidos, la tasa de falsos negativos será alta porque gran proporción de los examinados se infectará sin saberlo.
En su centro todos los visitantes y el personal son examinados con un termómetro al entrar, y desde los primeros días de la pandemia se ha requerido un enmascaramiento universal. «A nivel nacional ha habido muchos casos de brotes en salas de descanso de hospitales debido a que los miembros del personal almuerzan juntos, y estos brotes también demuestran lo incompleto del aislamiento sintomático».
Por su parte, Dr. Frank Esper, virólogo especialista en enfermedades infecciosas pediátricas de Cleveland Clinic, en Cleveland, Estados Unidos, dijo que si bien se ha entendido durante algún tiempo que muchas personas infectadas no mostrarán síntomas, «la pregunta que queda es qué tan infecciosas son».
La conclusión del Dr. Esper del estudio de modelado no es tanto que necesitemos más exámenes de detección de personas posiblemente expuestas pero asintomáticas, sino que evaluar a las personas sintomáticas y rastrear sus contactos no es suficiente.
«Tenemos que seguir asumiendo que todo el mundo está potencialmente infectado, lo sepa o no. Y aunque hemos aumentado nuestras pruebas a una capacidad mucho mayor que en la primera ola, tenemos que seguir usando mascarilla y distanciarnos socialmente, porque simplemente identificar a las personas que están enfermas y aislarlas o ponerlas en cuarentena no será suficiente para contener la pandemia».
Y aunque el modelo basado en suposiciones es útil, no puede decirnos «cuántas personas asintomáticas están realmente infectadas», agregó el Dr. Esper, que no participó en el estudio de CDC.
El especialista también señaló que las estimaciones del estudio se basan en datos de los primeros estudios chinos, pero el virus ha cambiado desde entonces. La nueva cepa más transmisible en Estados Unidos y en otros lugares puede involucrar no solo más infecciones, sino una etapa presintomática más prolongada. «De modo que el estudio de CDC en realidad puede no alcanzar las infecciones asintomáticas».
También estuvo de acuerdo con los autores en que cuando se trata de infección, no todos los humanos son iguales. «Las personas mayores tienden a ser más sintomáticas y se vuelven sintomáticas más rápidamente, por lo que la tasa de asintomáticos no es la misma que entre los jóvenes de 20 años y los mayores».
En conclusión, el Dr. David. A. Hirschwerk, especialista en enfermedades infecciosas de Northwell Health, en Manhasset, Estados Unidos, afirmó que estos datos respaldan el mantenimiento de las medidas de protección que hemos estado tomando durante los últimos meses.
El Dr. Hirschwerk, que no participó en el análisis, comentó a Medscape Noticias Médicas que los datos «apoyan el concepto de que las personas asintomáticas son una fuente importante de transmisión y que debemos adherirnos al uso de mascarillas y al distanciamiento social, particularmente en interiores. Realizar más pruebas sería mejor, pero debe ser rápido y eficiente, y hay muchos desafíos que superar».