Dr. Javier Cotelo
Un metaanálisis preimpreso publicado en medRxiv que analizómás de 18.000 publicaciones y 47.000 pacientes refleja que 80% de los afectados pos-COVID-19 presenta uno o más efectos a largo plazo de los 55 registrados.[1]
Por otra parte, la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) coordina un documento clínico consensuado por 27 especialidades para el manejo de la forma persistente de la enfermedad, y detalla sus cuatro líneas de trabajo activas.
La COVID-19 puede conllevar secuelas y otras complicaciones médicas que duran de semanas a meses después de la recuperación inicial; hasta el momento no existe un término establecido para acuñar esta forma de la enfermedad persistente en individuos con secuelas de la misma. Se han empleado diversos términos por los muchos grupos de pacientes en redes sociales, encuestas, comentarios y artículos científicos que han abordado la cronicidad de la COVID-19, pero sin una definición consensuada. En esta revisión se empleó el término de efectos a largo plazo de la COVID-19, que abarca síntomas, signos y parámetros clínicos alterados que no remiten dos o más semanas después del inicio de la infección viral.
Todavía hoy se precisa mayor conocimiento de todos los posibles efectos de larga duración de la COVID-19, por lo que el objetivo del estudio fue realizar una revisión sistemática y un metanálisis de estudios revisados por pares para estimar la incidencia de todos los síntomas, signos o alteraciones de laboratorio que se extienden más allá de la fase aguda de la enfermedad.
Altísima prevalencia con al menos un síntoma
Dra. Sonia Villapol
La Dra. Sonia Villapol, Profesora del Departamento de Neurocirugía y Centro para la Neurorregeneración del Houston Methodist Research Institute, en Texas, Estados Unidos, una de las autoras del estudio publicado en medRxiv, en estado de revisión por otra revista, comentó a Medscape en español: «En nuestro estudio de metanálisis hemos identificado que 80% de las personas que sobrevivieron a la COVID-19 tenía al menos un síntoma semanas a meses después de la infección. Este porcentaje se asemeja a un trabajo publicado el 8 de enero en Lancet, donde se indicaba que 76% de los pacientes COVID-19 en un hospital de Wuhan, China, presentaba algún efecto a los 6 meses del alta.[2] Hay que tener en cuenta que estos síntomas van de fatiga crónica (la más destacada: 58%) a cefalea, u otros efectos, como artralgias o pérdida de cabello».
El método de búsqueda empleado en el estudio consistió en identificar estudios publicados en humanos que informaran sobre los síntomas, signos o parámetros de laboratorio de pacientes en etapa tardía de la COVID-19 (más de dos semanas tras los síntomas iniciales) en cohortes de pacientes con COVID-19. Las bases de datos utilizadas para localizar los estudios fueron LitCOVID 6 (PubMed y Medline) y Embase, y los estudios debían haber sido publicados antes del 1 de enero de 2021. Ante los desacuerdos sobre la inclusión de un artículo, fue discutido con todos los autores, y los criterios de exclusión fueron no estar escrito en inglés y tener menos de 100 pacientes incluidos en el estudio. La revisión sistemática siguió los informes preferidos para Revisores Sistemáticos y Metanálisis. Los datos fueron extraídos por 4 autores y controlados por otros dos.
Análisis inicial sobre 18.251 publicaciones
Inicialmente se analizaron el título y el resumen de un total de 18.251 publicaciones, de las cuales se seleccionaron 82 trabajos completos revisados. Fueron excluidos 19 estudios por incluir menos de 100 personas. Y finalmente se seleccionó un total de 15 estudios. La mayoría de los estudios evaluó los síntomas incluidos en un cuestionario aplicado previamente.
La selección final de los estudios incluyó Reino Unido/Europa (9), Estados Unidos (3), y Australia, China, Egipto y México (1).
El tiempo de seguimiento de los pacientes osciló entre los 14 y los 110 días; 6 de los 11 estudios incluyeron solo a pacientes hospitalizados por COVID-19. El resto mezcló pacientes con COVID-19 leve, moderada y grave. El número de cohortes de pacientes que tuvieron seguimiento en los estudios osciló entre 102 y 44.799.
Fueron incluidos pacientes adultos de entre 17 y 87 años de edad, y no hubo estudios con muestras superpuestas. Un par de estudios informó que la fatiga fue más común en las mujeres, y otro estudio señaló que la polipnea posactividad y la alopecia eran más frecuentes en las mujeres, pero el resto de los estudios no estratificó sus resultados por edad o sexo.
Tres por ciento de daños cerebrovasculares
La mayoría de los datos analizados corresponde a síntomas clínicos, como fatiga, dolor de cabeza, dolor articular, anosmia, ageusia, etcétera. Aunque también se señalaron enfermedades como ictus y diabetes. Se incluyó también el análisis de 6 parámetros analíticos de laboratorio elevados y además se reflejaron alteraciones detectadas en la radiografía de tórax o en la tomografía computarizada.
Ante el cuestionamiento sobre por los datos que más sorprendieron, la Dra. Villapol señaló: «Inicialmente la cantidad de síntomas de todo tipo que perduraban semanas después de superar el periodo de hospitalización o de infección. Pero nos sorprendieron enormemente todas las afecciones neurológicas detectadas, y especialmente el alto porcentaje (3%) de personas afectadas con daños cerebrovasculares asociados a la COVID-19. Sin duda alguna, todos los trastornos psiquiátricos van a requerir un estudio en profundidad, así como seguimiento y tratamiento».
«Existen otras secuelas preocupantes, como la miocarditis, que se ha observado en personas jóvenes que pasaron la enfermedad con síntomas leves, o incluso fueron asintomáticas. Esta inflamación del músculo cardiaco, sumada a palpitaciones y arritmias, también es preocupante», añadió la experta.
La especialista destacó: «Afortunadamente la mayoría será transitoria, perdurará menos tiempo, pero depende de la detección y tratamiento de cada uno de los síntomas. Se ha establecido que en pacientes con efectos persistentes que duran más de 6 meses existe porcentaje elevado de que se convierta en secuelas y puedan durar años, como se observó en las personas que pasaron el síndrome respiratorio del Medio Oriente o el síndrome respiratorio agudo severo».
Fatiga, cefalea y trastorno de atención en el podium
El metanálisis de los 7 estudios que incluyeron estimación para un síntoma o más notificó que 80% (IC 95%: 65 a 92) de los pacientes con COVID-19 presenta síntomas a largo plazo.
Las 5 manifestaciones más comunes fueron: fatiga (58%; IC 95%: 42 a 73); dolor de cabeza (44%; IC 95%: 13 a 78); trastorno de la atención (27%: IC 95%: 19 a 36); pérdida de cabello (25%; IC 95%: 17 a 34) y disnea (24%; IC 95%: 14 a 36).
Hubo una radiografía de tórax/tomografía computarizada anormal en más de un tercio de los pacientes (34%; IC 95%: 27 a 42). Y en cuanto a los marcadores analíticos que se encontraron elevados están: dímero D (20%; IC 95%: 6 a 39) en uno de cada 5 pacientes, propéptido natriurético cerebral N-terminal (11%; IC 95%: 6 a 17), proteína C reactiva (8%; IC 95%: 5 a 12), ferritina sérica (8%; IC 95%: 4 a 14), procalcitonina (4%; IC 95%: 2 a 9) e interleucina 6 (3%; IC 95%: 1 a 7).
En cuanto al hecho de que algún parámetro pueda ser predictor de la forma persistente de la enfermedad, la Dra. Villapol indicó: «En nuestro estudio hemos identificado que ciertos biomarcadores sanguíneos pueden ser indicativos de la COVID-19 a largo plazo, entre ellos presencia de dímero D (20%), ferritina sérica (8%), procalcitonina (4%) o interleucina-6 (3%). Aunque lo más habitual es detectar alteraciones en la radiografía de tórax (34%) semanas a meses después de ser confirmada la infección por el SARS-CoV-2».
No solo en hospitalizados y graves
Respecto a si la gravedad del cuadro inicial se asocia con la persistencia de los síntomas, la Dra. Villapol señaló: «Muchos datos de los trabajos incluidos en nuestro análisis pertenecían a pacientes hospitalizados, por tanto, la gravedad de la COVID-19 era un indicador de las secuelas detectadas. Pero no todos, ya que otros estudios correspondían a gente que padeció la COVID-19 con síntomas leves a moderados, curiosamente también presentaron algún efecto a largo plazo. Aunque no cabe duda de que la inflamación sistémica en los pacientes más graves, es el componente más importante para arrastrar efectos a largo plazo, como los neurológicos, meses después».
Algunos de los 55 síntomas más prevalentes detectados, relacionados con la enfermedad, fueron: pulmonares (tos, molestias torácicas, reducción de la capacidad de difusión pulmonar, apnea del sueño, capacidad de difusión pulmonar, y fibrosis pulmonar). En cuanto a los hallazgos cardiovasculares (arritmias miocarditis), neurológicos (demencia, depresión, ansiedad, trastorno de la atención, trastorno obsesivo-compulsivo), y también se recogieron otros más inespecíficos, como pérdida de cabello, acúfenos y sudoración nocturna, entre otros.
Se excluyó un estudio porque no fue posible estimar la prevalencia, pero en dicho estudio los autores realizaron una encuesta en un grupo de pacientes en Facebook que habían padecido COVID-19 y compararon los síntomas de los hospitalizados (graves) con los que tuvieron síntomas leves o moderados.[3] Concluyeron que ambos grupos presentaban síntomas después de tres meses de tener COVID-19.
Los síntomas no mencionados, mencionados
Por otro lado, los síntomas que no se mencionan en ninguno de los artículos estudiados son pérdida repentina de peso corporal, otalgia, problemas oculares, estornudos, nariz fría, sensación de ardor traqueal, mareos, palpitaciones, dolor/sensación de ardor pulmonar, dolor interescapular, omalgia, vértigo, dolores corporales y confusión.
Desde el punto de vista clínico, los médicos deben conocer los síntomas, signos y biomarcadores presentes en los pacientes previamente afectados por la COVID-19 para evaluar, identificar y detener la larga progresión de la enfermedad, minimizar el riesgo de efectos crónicos y ayudar a restablecer el estado de salud previo a la infección.
Para tener mejor conocimiento, los futuros estudios se deben estratificar por sexo, edad, comorbilidades previas, gravedad de la COVID-19 (desde asintomática a grave), y duración de cada síntoma. Los equipos multidisciplinarios son cruciales para desarrollar medidas preventivas, técnicas de rehabilitación y estrategias de gestión clínica con una perspectiva integral del paciente, diseñadas para abordar la atención prolongada de la COVID-19.
La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia elabora un manual clínico de consenso
Por otra parte, la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, muy implicada desde el inicio con esta forma de la enfermedad, comparte con 27 sociedades científicas y colectivos de pacientes, LONG COVID ACTS, un proyecto colaborativo para la atención de la COVID-19 persistente. El objetivo es la elaboración de una guía clínica consensuada y avalada por las especialidades implicadas en la asistencia de estos pacientes, que debe ser un documento útil en las consultas al momento de atender casos de COVID-19 persistente, en la cual se aglutinen todas las recomendaciones dirigidas a los profesionales. En definitiva, se trata de obtener un protocolo coordinado y consensuado al manejar el flujo de este tipo de pacientes dentro del sistema sanitario público.
Dr. Lorenzo Armenteros
El Dr. Lorenzo Armenteros, portavoz COVID-19 de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, actualizó para Medscape en español el estado actual del manual: «Tras la reunión con las sociedades científicas, estamos aún en el periodo de recepción de propuestas; ya se ha recibido de varias de ellas y se está procediendo a incorporarlas. A finales de mes dispondremos del primer borrador.
Algunas sociedades han hecho propuestas y otras están a la espera del borrador en su conjunto para valorar sus aportaciones. A mediados de marzo incorporaremos los aportado y esperamos tener la versión 1.0 avalada por las sociedades, la cual presentaremos al Ministerio de Sanidad para mayor refrendo y aplicabilidad. Una característica de la guía es que será dinámica, con actualizaciones continuas e incorporaciones de las evidencias que se vayan produciendo».
Cuatro líneas de investigación en marcha
Dra. Pilar Rodríguez Ledo
Hay cuatro líneas de trabajo activas, algunos proyectos con respuesta a corto plazo y otros a más largo plazo, anunció la Dra. Pilar Rodríguez Ledo, vicepresidenta y responsable de investigación de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia: «La primera es la elaboración de un importante proyecto de investigación. En cuanto a resultados a corto plazo, hemos realizado una encuesta para la caracterización de los pacientes que sufren COVID-19 persistente a la que respondieron 1.834 pacientes (de la que informó Medscape en español). También tenemos prevista una de seguimiento y otra para explorar los efectos de la vacunación en este colectivo, que lanzaremos en breve».
«Posteriormente pondremos en marcha otras con la vista puesta en el profesional y para favorecer su difusión y conocimiento. Más a largo plazo tenemos varios proyectos de investigación, entre los que destaca un ensayo clínico para buscar los biomarcadores asociados a esta patología y ahondar en su etiología».
Registro de factores de riesgo clínicos y genéticos
«Por otra parte, se va a iniciar un registro clínico en atención primaria destinado a identificar los factores de riesgo clínicos y genéticos asociados con el desarrollo de la COVID-19 persistente para la estratificación del riesgo del desarrollo de la persistencia de síntomas entre los afectados por la enfermedad. Se recogerán todas las variables relacionadas con su historia personal y con el diagnóstico y seguimiento de la COVID-19, además de realizar en un subgrupo de ellos un análisis genético y un análisis del exoma. Con el conjunto de las variables mencionadas se construirá un modelo de estimación de riesgo basado en variables clínicas y genéticas del hospedero, que permitan identificar aquellos pacientes que presentan mayor riesgo a desarrollar esta enfermedad. También se recogerán variables relacionadas con la calidad de vida y la discapacidad. Los pacientes tendrán seguimiento durante 3 años».
El Dr. Armenteros puntualizó que «este estudio de investigación aportará el conocimiento necesario para mejorar la atención de los pacientes afectados por estos síntomas persistentes en nuestro sistema sanitario, homogeneizando el procedimiento asistencial y buscando una respuesta más acorde con las necesidades de los pacientes».
Protocolo para atención primaria, escalas e incapacidad temporal
El segundo objetivo «será la elaboración de protocolos o guías clínicas específicas para pacientes con síntomas COVID-19 persistentes enfocados en la Atención Primaria, para que a cada paciente se le atienda de manera más homogénea y conforme a un protocolo estándar aplicado de manera igualitaria en cada centro sanitario, atendiendo también a las derivaciones a atención hospitalaria», añadió el Dr. Armenteros.
«En tercer lugar, la elaboración y validación de escalas e instrumentos de medida, objetivos y específicos, para la cuantificación de los síntomas persistentes que inciden sobre la calidad de vida y pérdida de autonomía de este colectivo. En este apartado se ha trabajado con el colectivo de pacientes en valorar aquellas escalas, que en su opinión se adaptan mejor a sus patologías, para medir el grado de afectación y su evolución a través de ellas». El objetivo final, apuntó la Dra. Rodríguez, «es desarrollar una escala integral que integre en una sola herramienta las diversas presentaciones clínicas del paciente con COVID-19 persistente y validarla para el uso de los profesionales sanitarios en el diagnóstico y seguimiento evolutivo del proceso».
Por último, «también habrá un grupo de trabajo dedicado a analizar y realizar propuestas sobre la incapacidad temporal, para que a cada paciente se le aplique un criterio claro y adaptado a la capacidad real para el desarrollo de su actividad laboral. El reconocimiento como enfermedad profesional a los sanitarios es un objetivo a extender para otros colectivos que estuvieron, y están desarrollando su trabajo en la primera línea y por tanto muy expuestos», agregó el Dr. Armenteros.
«Es un tema de codificación, de reconocimiento laboral y social imprescindible para la valoración de la capacidad laboral de los afectados», indicó la Dra. Rodríguez.
Integración de la guía en el sistema sanitario
Para que la futura guía clínica sea incorporada como protocolo de atención dentro de nuestro sistema sanitario, la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia ha iniciado los contactos con la administración sanitaria; un primer logro ha sido el reconocimiento de esta afectación, el documento de información científica-técnica de la enfermedad de coronavirus del Ministerio de Sanidad actualizada el 15 de enero, por primera vez incluye un apartado dedicado a la COVID-19 persistente, diferenciado de las secuelas de la COVID-19.
Por otro lado, la Sociedad Española de Directivos de la Salud, junto con las sociedades científicas más relacionadas con la pandemia, gestores y directivos de la salud y pacientes y con el apoyo de la Fundación AstraZeneca, han publicado un interesante documento sobre cómo organizar y gestionar el seguimiento clínico adecuado de los pacientes que han superado la fase aguda de la COVID-19.[4]
Necesidad de equipos multidisciplinares
La Dra. Villapol no quiso dejar pasar la oportunidad de referirse a los equipos multidisciplinarios que deben manejar estos pacientes: «En los últimos meses los pacientes que sobrevivieron a la COVID-19 están siendo readmitidos en los hospitales, y repetitivamente. En Estados Unidos existen unidades de recuperación de los sobrevivientes de la enfermedad, que se clasifican en dos categorías, las destinadas a los pacientes que han sido hospitalizados o han pasado por la unidad de cuidados intensivos, o las destinadas a los pacientes que no han requerido hospitalización. La COVID-19 afecta a muchos órganos y sistemas, por tanto, es necesario un equipo médico multidisciplinar para poder vigilar todos los posibles problemas y síntomas, todos los pacientes deberían requerir un seguimiento para evitar que perduren y agraven sus secuelas».