Por: Liam Davenport
Médicos italianos que advirtieron que el uso del respirador basado en protocolo podría hacer más daño que beneficio en algunos pacientes con COVID-19 describen más detalles sobre la singular combinación de manifestaciones distintivas observadas en pacientes con neumonía por esta enfermedad.[1]
El Dr. Luciano Gattinoni, de la Medical University of Göttingen, en Alemania, y sus colaboradores, fueron los primeros en plantear estas inquietudes en una carta dirigida a American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
Ahora han comunicado más observaciones en un editorial publicado el 14 de abril en Intensive Care Medicine.[2] Plantean que si bien la neumonía por COVID-19 puede clasificarse bajo la definición de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), es una enfermedad específica con manifestaciones distintivas.
Informaron que en su serie de 150 pacientes solo 20% a 30% mostraban alteraciones similares a las del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda grave.
También identificaron dos fenotipos distintos (tipo L y tipo H) que requieren diferentes estrategias de tratamiento, de acuerdo con su planteamiento.
Esto se contrapone a la guía actual. La European Society of Intensive Care Medicine, que emitió una de las primeras guías internacionales sobre el tratamiento de pacientes graves con la enfermedad, señala que los pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica «deben tratarse de manera similar a otros pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos».[3]
Otros grupos también han cuestionado esta guía y los protocolos actuales para ventilación mecánica en pacientes con neumonía por COVID-19.
En un comentario publicado en Medscape, Barbara A. McLean, enfermera, especialista clínica en cuidados intensivos del Grady Health System, en Atlanta, Estados Unidos, mencionó que su experiencia también apunta a la neumonía por COVID-19 como una enfermedad con dos alteraciones patológicas pulmonares diferentes, que precisan dos protocolos de respirador distintos.
Un médico del frente en Nueva York también ha cuestionado los protocolos actuales para el respirador, señalando que algunos pacientes presentaban síntomas que se parecen al mal de altura, con hipoxia, pero que todavía podían hablar.
Esto fue secundado en comentarios recientes por el Dr. Massimiliano Sorbello, Hospital Universitario Policlínico San Marco AOU, en Catania, Italia, quien ha observado una disociación entre signos clínicos y resultados de laboratorio en pacientes con COVID-19.
En un seminario en línea presentado por la European Society of Anaesthesiology el 9 de abril, señaló que basándose en los valores de la función respiratoria se pensaría que el paciente estuviera «jadeando o casi en un estado de coma».[4]
«Sin embargo, se ve al paciente despierto, habla, y su aspecto no es tan grave como sus datos lo indicarían, y realmente comienza uno a preguntarse por qué se debería intubar a tal paciente», cuestionó el Dr. Sorbello.
Añadió que «por lo menos al principio no es el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda que solíamos conocer; es una insuficiencia respiratoria diferente». Pero advirtió que los pacientes con COVID-19 podrían «agravarse súbitamente».
Estudio sobre 150 pacientes con COVID-19
En su último estudio, el Dr. Gattinoni y sus colaboradores informaron sobre 150 pacientes con neumonía por COVID-19. Más de la mitad de ellos tenía distensibilidad pulmonar casi normal pese a presentar hipoxemia grave, hallazgo que fue corroborado por otros colegas que trabajan en el norte de Italia.
Tras analizar con más detalle los casos, determinaron que había diferentes patrones de COVID-19, dependiendo de la interacción de tres factores:
- Gravedad de la infección, respuesta del hospedero, reserva fisiológica, y comorbilidades.
- Reactividad ventilatoria a la hipoxemia.
- Lapso entre el inicio de los síntomas y la presentación en el hospital.
El Dr. Gattinoni y sus colaboradores señalaron que tomar en cuenta esos factores les permitió entender la noción de que hay dos fenotipos de COVID-19 distintivos: Tipo L y Tipo H.
El Tipo L se caracteriza por:
- Baja elastancia (alta distensibilidad).
- Bajo coeficiente ventilación-perfusión, con presión arterial pulmonar casi normal.
- Bajo peso pulmonar en la tomografía computarizada.
- Baja reclutabilidad pulmonar, con una proporción muy baja de tejido pulmonar no aireado.
Los pacientes de Tipo L pueden mantenerse en este fenotipo por un lapso y luego mejorar o agravarse, en cuyo caso cambian al extremo opuesto del espectro fenotípico y desarrollan la enfermedad de Tipo H, señaló el equipo.
Se observó que los pacientes de Tipo H tienen:
- Alta elastancia vinculada a aumento del edema.
- Cortocircuitos de derecha a izquierda considerables.
- Peso pulmonar elevado, con incremento >1,5 kg en la tomografía computarizada.
- Alta reclutabilidad pulmonar.
«La transición del Tipo L al Tipo H puede deberse a la evolución de la neumonía por COVID-19», afirmaron los autores, señalando que esta transición podría ser resultado de «la lesión atribuible a la ventilación a alta presión». En otras palabras, la ventilación mecánica puede estar haciendo más daño que bien en estos casos.
Proponen una serie de recomendaciones que resaltan la necesidad de tomar en cuenta el estado clínico del paciente y minimizar el riesgo de lesión pulmonar mientras tiene enfermedad de Tipo L.
Los autores añadieron que la neumonía por COVID-19 de Tipo H representa 20% a 30% de los pacientes en sus series, «y se ajusta por completo» a los criterios para síndrome de insuficiencia respiratoria aguda grave.
Estos pacientes de Tipo H «deben tratarse como síndrome de insuficiencia respiratoria aguda grave», incluyendo ventilación mecánica con mayor presión positiva al final de la espiración.
Los investigadores concluyeron que si bien la tomografía computarizada es la mejor manera de distinguir a los pacientes con uno u otro fenotipo, si no se cuenta con este recurso «se podrían utilizar los signos implícitos en la definición de Tipo L y Tipo H como indicadores indirectos: elastancia y reclutabilidad del sistema respiratorio».
«Comprender la fisiopatología correcta es decisivo al establecer las bases para el tratamiento apropiado», resaltaron los autores. Previamente han descrito las diferentes estrategias de tratamiento para los perfiles fisiológicos diferentes.