Brian Owens
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) está ampliando su recomendación de antirretrovirales para el VIH ahora que hay más opciones disponibles en el mercado.
«Con estas nuevas opciones podríamos extender la profilaxis previa a la exposición (PrEP) a una población más amplia», dice James Stevermer, MD, miembro del grupo de trabajo y profesor de medicina familiar y comunitaria en la Universidad de Missouri, en Columbia. .
La guía, publicada el 22 de agosto en JAMA, actualiza la recomendación anterior del grupo de 2019 para tener en cuenta las nuevas opciones que han estado disponibles desde las aprobaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. que incluían una forma inyectable de acción prolongada.
En el informe original, el único medicamento aprobado disponible era el fumarato de tenofovir disoproxil oral diario con emtricitabina y el grupo de trabajo lo recomendó. Desde entonces, se han aprobado dos nuevos regímenes: tenofovir alafenamida oral diario con emtricitabina y cabotegravir inyectable de acción prolongada.
El grupo de trabajo respalda las tres opciones y recomienda que los médicos utilicen la formulación que sea más apropiada para sus pacientes con riesgo de infección por VIH .
Grupo de Trabajo en Atención Primaria y Preventiva
El USPSTF es un grupo voluntario de expertos en atención primaria y preventiva que hacen recomendaciones sobre las mejores intervenciones preventivas que los médicos deben realizar en todo, desde la detección del cáncer hasta el uso preventivo de aspirina y el asesoramiento conductual. El grupo está convocado y apoyado por la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica.
Las recomendaciones de este grupo son particularmente útiles para los médicos que tal vez no vean el VIH como su área de especialización, dice Carolyn Chu, MD, directora médica de la Academia Estadounidense de Medicina del VIH. «Con suerte, esto llamará la atención de las personas que no siguen todas las actualizaciones sobre el VIH», afirma.
El riesgo de infección de una persona se basa principalmente en su comportamiento, dice Stevermer. Aquellos que usan drogas inyectables, particularmente si comparten agujas, aquellos que usan condones de manera inconsistente y no conocen el estado serológico de su pareja, y aquellos que recientemente han tenido infecciones bacterianas de transmisión sexual como gonorrea y sífilis tienen un mayor riesgo .
La eficacia de cada una de las tres opciones es lo suficientemente cercana como para igualar, por lo que normalmente no importa cuál se prescriba, según el grupo de trabajo. Sin embargo, el tenofovir alafenamida oral diario con emtricitabina no está aprobado para su uso en personas que practican sexo vaginal receptivo. Para la mayoría de las personas, la mejor opción de medicación es la que es más probable que puedan integrar en su rutina. Cabotegravir, por ejemplo, que requiere inyecciones cada 2 meses, es un método más fácil para algunas personas, particularmente aquellas que no creen que puedan tomar una pastilla diaria con éxito.
Reducir el riesgo
«La evidencia es muy clara de que poder cumplir con la toma diaria de la medicación estaba muy estrechamente asociado con la efectividad de la PrEP», dice Stevermer. «Por lo tanto, todo lo que podamos hacer para asegurarnos de que la persona que quiere prevenir el VIH reciba su PrEP como se supone que debe tomarse la hace mucho más efectiva».
Ampliar el acceso a los antirretrovirales entre los grupos en riesgo es una parte importante de la iniciativa Poner fin a la epidemia del VIH en los EE. UU., que tiene como objetivo reducir los nuevos casos de VIH en un 90% para 2030.
Pero un editorial publicado junto con la recomendación en JAMA señala que la adopción de PrEP ha sido desproporcionadamente baja entre las poblaciones más afectadas por el VIH.
En 2021, el 78% de los blancos que se esperaba que se beneficiaran de la PrEP la recibieron, en comparación con solo el 11% de los negros y el 21% de los hispanos, a pesar de que ambas poblaciones tenían una mayor incidencia de VIH que los blancos. El uso de PrEP también es sustancialmente menor entre mujeres, jóvenes y personas cisgénero y transgénero y personas que se inyectan drogas.
«Tenemos una intervención que puede reducir notablemente el riesgo de que las personas contraigan el VIH y por eso queremos asegurarnos de hacerla llegar a todas aquellas poblaciones con mayor riesgo», dice Stevermer.
Tener múltiples opciones en lo que respecta a la PrEP es una parte importante de ampliar el acceso al tratamiento para los grupos desatendidos, dice Chu. «Aunque el tenofovir disoproxil fumarato oral con emtricitabina ha estado disponible por un tiempo, sabemos que no está llegando a todos y puede haber circunstancias clínicas que signifiquen que no es la opción correcta», dice. «Es importante asegurarnos de que apoyamos las opciones para que las personas puedan tomar decisiones por sí mismas».
Pero los médicos también deben estar dispuestos a tener una conversación abierta con sus pacientes y plantear el tema de la PrEP de una manera que no parezca crítica ni estigmatizante, dice Chu.
También es importante no hacer suposiciones sobre quién querría hablar sobre medicamentos, añade. «¿Cómo podemos cambiar la narrativa en torno a la PrEP?» ella pregunta. «La evidencia está ahí, estos medicamentos son efectivos y seguros, incluya la PrEP en su cartera de atención preventiva para al menos iniciar la conversación».
JAMA. Publicado en línea el 22 de agosto de 2023