Dr. Javier Cotelo

La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), en colaboración con las asociaciones de pacientes Long Covid ACTS, elabora un nuevo kit de atención básica al paciente con COVID-19 persistente que servirá de guía anticipada para el médico y amparará a los afectados por esta forma de la enfermedad, en tanto arriba un protocolo definitivo más detallado, actualmente en desarrollo.

Entre las comunidades autónomas que participan en este proyecto se encuentran Madrid, Cataluña, País Vasco, Andalucía y Valencia, que representan a los afectados de la COVID-19 persistente. Se acaba de publicar un avance del protocolo con la versión del kit de atención básica, cuyo principal objetivo consiste en conseguir una herramienta que guíe y aúne el manejo de los pacientes que tras varios meses del contagio por el SARS-CoV-2 continúan presentando síntomas de la enfermedad.

Hay que recordar que en la actualidad no existe una definición normativa de COVID-19 persistente o prolongado y al no estar catalogada como enfermedad ni como síndrome, el documento parte de la siguiente definición: “Es el complejo sintomático multiorgánico que afecta a aquellos pacientes que han padecido la COVID-19 (con o sin diagnóstico confirmado) y que permanecen con sintomatología tras la considerada fase grave de la enfermedad, persistiendo los mismos en el tiempo”.

Se estima que esta forma de la enfermedad podría afectar hasta a 10% de los infectados, lo que significa que en nuestro país se habrían sobrepasado los 90.000 afectados desde el inicio de la pandemia, muchos casos actualmente resueltos.

Dr. Lorenzo Armenteros del Olmo

El Dr. Lorenzo Armenteros del Olmo, portavoz COVID-19 de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, y uno de los autores del protocolo, comentó a Medscape en español: “El avance operativo y eminentemente práctico que se acaba de publicar del protocolo en desarrollo se ha denominado Kit de Atención Básica al Paciente con COVID-19 persistente y su traducción al inglés, Primary Care Practical Guide for Long COVID-19, ha tenido gran repercusión internacional”.[1]

Herramienta para tomar decisiones clínicas

“Se pretende que el protocolo sea una herramienta de ayuda en la toma de decisiones clínicas ante un paciente con sintomatología persistente. De modo sencillo se presentan posibles pautas de actuación a desarrollar desde el nivel de atención primaria”, añadió el experto.

En cuanto al estado actual del protocolo, el Dr. Armenteros comentó que “ya se ha realizado el diseño de su arquitectura y se trabaja en cada una de sus partes. La realización de este protocolo sobre una nueva enfermedad se basa principalmente en criterios clínicos; lo reciente de esta enfermedad y las grandes lagunas que persisten en su conocimiento hacen que aún no tengamos evidencias, de ahí la dificultad añadida de su elaboración”.

Por lo demás, contempla los aspectos de cualquier protocolo en el sentido clásico, “pero presenta como novedad la vertebración del proceso desde la atención primaria, proponiendo un modelo de asistencia compartida con otras especialidades hospitalarias o no hospitalarias, pero siempre coordinada y dirigida desde atención primaria. Es un modelo de atención longitudinal donde la atención primaria se sitúa en el eje y desde ahí se dirigen actuaciones donde pueden ser necesarias o aportar valor al proceso asistencial y, sobre todo, a la mejor atención al paciente”, destacó el experto.

En no pocas ocasiones se observa un leve desconcierto que se adueña de los profesionales que atienden a estos pacientes, ya que se trata de una nueva enfermedad desconocida, añadiendo la incertidumbre y la sensación de abandono que refieren muchos afectados.

Respecto a la génesis de la inquietud de estos pacientes, el Dr. Armenteros indicó: “Por una parte desean conocer el motivo por el cual se han afectado de modo diferente a otros pacientes y por qué en ellos persisten síntomas de forma indeterminada, que en otros han desaparecido en pocos días sin ningún tipo de manifestación residual”.

“Asimismo, quieren saber cuál es la causa, qué mecanismos fisiopatológicos acontecen en ellos que los diferencian de la mayoría y saber cómo van a evolucionar cronológicamente, y sobre todo, buscan soluciones, es decir, tratamientos para su enfermedad”, puntualizó.

Sentimiento de incomprensión y abandono

“En ocasiones estos pacientes se han encontrado con la incomprensión, originada generalmente por la carencia de información previa al respecto, y aunque los profesionales sanitarios pusieron todo su empeño en ayudarlos, se carecía de herramientas para hacerlo, añadiendo al estado patológico que presentaban por la enfermedad, alteraciones emocionales que no contribuían a mejorar el heterogéneo complejo sintomático que presentaban”, agregó el especialista.

Al profundizar en los detalles contenidos en el kit, un primer bloque hace referencia a los parámetros de laboratorio, donde además del hemograma se enumeran determinaciones bioquímicas (iones, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, metabolismo del hierro, vitamina B12 y vitamina D, propéptido natriurético cerebral N-terminal, entre otras). A su vez, se contempla hacer pruebas de coagulación y determinar el dímero D. Por otro lado, se aconseja realizar una prueba de reacción en cadena de la polimerasa en los pacientes a quienes no se les realizó en su día para diagnosticar la COVID-19, en los que también estaría indicada la determinación de anticuerpos con una técnica de alto rendimiento.

No a la radiografía de tórax sistemática

En cuanto a las pruebas de imagen, lo más destacable sería que la radiografía de tórax no se aconseja de forma sistemática, aunque sí en hombres mayores de 50 años, sobre todo si son fumadores y, por supuesto, en los que luego de tres semanas de tratamiento persistan con síntomas de neumonía.

La tomografía computarizada de tórax está indicada en los síntomas cardiorrespiratorios persistentes o pruebas funcionales alteradas. La angiotomografía computarizada se reserva para la sospecha de tromboembolismo pulmonar o bien cuando el dímero D está elevado y existe sintomatología.

El apartado de pruebas funcionales del kit contempla el electrocardiograma, la espirometría, la difusión pulmonar y la prueba de la marcha, según sintomatología y sospecha clínica. Otro aspecto importante es la valoración del estado emocional, que incluiría los cribados de depresión, ansiedad e incertidumbre, así como la debida a la enfermedad, un estudio de la calidad del sueño y la evaluación de la adhesión a las recomendaciones sanitarias.

Al momento de valorar las comorbilidades asociadas, el documento recomienda centrarse en análisis del estado nutricional, fragilidad en los pacientes mayores y sarcopenia, así como establecer las vacunas que precisan los afectados en ese momento.

La determinación de la situación funcional y social, basada en la administración de ciertos cuestionarios que objetiven la calidad de vida, la actividad física y el estado general de salud se considera un aspecto importante. No deben obviarse las valoraciones de los aspectos psicosociales y socioeconómicos.

Un último punto considera la asistencia compartida con otras especialidades hospitalarias en campos como la prevención, y la rehabilitación respiratoria y muscular, así como el ámbito de la nutrición (dietas o suplementos), y reconocer los síntomas para saber cómo actuar ante signos de alarma específicos.

Fluctuación de síntomas muy característica

“Hemos definido como peculiaridad de los síntomas de esta enfermedad la fluctuación de los mismos, una característica diferenciadora de otros procesos patológicos que nos puede orientar sobre la gravedad en determinado momento”, indicó el Dr. Armenteros.

“Por tanto, un incremento de la intensidad y de la frecuencia de los síntomas puede ser señal de alarma y aconsejarnos un seguimiento compartido de estos pacientes con especialidades hospitalarias, específicas de determinados órganos afectados. La multiorganicidad en la afectación y su efecto en procesos como la coagulación y la inmunidad hace que debamos estar atentos a cualquier signo que modifique y agrave la enfermedad, y que precise asistencia urgente”, añadió el especialista.

Avances de la encuesta a los pacientes

El Dr. Armenteros comentó qué desde la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, en colaboración con los colectivos de pacientes, “se ha elaborado una encuesta anónima, exploratoria de sintomatología de la COVID-19 persistente, a la cual han respondido más de 2.000 pacientes (hasta el 13 de octubre de 2020), y sus resultados se analizarán y publicarán próximamente. Destacamos los siguientes datos preliminares obtenidos el pasado mes de agosto con 892 respuestas”.

Los pacientes refieren seguir con febrícula, disnea en diferentes grados, cansancio extremo y otros síntomas, como bajo estado de ánimo, dificultad para concentrarse, o pérdida de olfato, dolores articulares, dolores musculares o cefaleas, entre los más destacados. La persistencia media de los síntomas es de 128 días.

Dr. José Manuel Ramos RincónPor otra parte, el Dr. José Manuel Ramos Rincón, coordinador del Grupo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Interna, especialista ajeno a la elaboración del protocolo, declaró a Medscape en español: “La mayoría de los pacientes paucisintomáticos (80%) no desarrollará secuelas a largo plazo, contrastando con los pacientes más graves, especialmente los que han requerido cuidados intensivos y ventilación mecánica, que probablemente experimentarán secuelas a largo plazo.[2] Si bien hay otros estudios en que los síntomas no se han visto relacionados con la gravedad del cuadro”.[3]

Asma al ingreso y polipnea posactividad

El Dr. Ramos comentó algunos trabajos en los que “se puso de manifiesto que la disnea durante la hospitalización se asoció con la posterior fatiga, con la polipnea posactividad y con aumento de la frecuencia cardiaca en reposo. También un historial de asma durante la hospitalización fue asociado con la subsiguiente secuela de polipnea posactividad. Además, tener la frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto durante la hospitalización se asoció con aumento de este parámetro en reposo durante la convalecencia”.

Además, “la encuesta señala que los pacientes han sufrido síntomas de carácter moderado a grave y que van desde sintomatología neurológica, cardiológica, o dermatológica hasta prácticamente manifestar multiorganicidad, también característica en esta enfermedad. Una particularidad coincidente en muchos es la fluctuación en los síntomas, con variación en intensidad y forma, incluso en el mismo día”, señaló el Dr. Armenteros.

Otros datos interesantes de la encuesta señalados por el especialista indican que “las mujeres representan 81% de las personas que han respondido a la misma, cuya edad media se sitúa en 44 años, lo que demuestra el alto porcentaje de personas jóvenes que se ha contagiado a lo largo de los últimos meses”.

El Dr. Armenteros añadió que “los resultados de la encuesta forman parte de un proyecto de investigación más ambicioso, de carácter posiblemente transnacional, que dirige y coordina la vicepresidenta de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, Dra. Pilar Rodríguez Ledo, y que pretende conocer más y mejor esta enfermedad”.

Sintomatología neuropsiquiátrica y psicosocial

Respecto a la aparición de problemas de salud mental en estos pacientes, el Dr. Ramos señaló: “Dependiendo de los estudios, aproximadamente uno de cada cuatro pacientes tras el episodio agudo por la COVID-19 presenta síntomas neuropsiquiátricos o psicosociales, como trastornos del sueño (sueño deficiente o insomnio), falta de concentración, pérdida de memoria, cuadros depresivos, ansiedad, disforia o sentimiento de inferioridad”.

Sobre la evidencia de las secuelas a largo plazo de la enfermedad por el SARS-CoV-2 (COVID-19), el especialista en medicina interna agregó: “Es muy escasa, no se dispone de estudios que hayan evaluado la sintomatología (secuelas) a largo plazo. En la actualidad hay estudios en marcha para conocer mejor este aspecto de la enfermedad. Cabe esperar que las secuelas a largo plazo (más de 9 meses) se den en una pequeña proporción”.

Jerarquizar y estructurar actuaciones

Finalmente, cuestionado sobre las pautas que daría a sus colegas de atención primaria para realizar el seguimiento de estos pacientes, el Dr. Armenteros señaló: “Desde la humildad de este proyecto, la palabra ‘pauta’ quizá no sea la más adecuada al dirigirnos a profesionales perfectamente preparados. Lo que pretendemos con este trabajo es dotar de herramientas que permitan ordenar el conocimiento actual, jerarquizar las actuaciones y estructurarlas de forma que sean útiles en el proceso asistencial y mejoren la atención a estos pacientes, y así conseguir que no experimenten la sensación de orfandad que han referido, y que cuenten con el apoyo y la comprensión de quienes tienen el espíritu y la voluntad de ayudarlos, acompañarlos y dirigirlos en su proceso patológico, con el objetivo final de conseguir la mejora de sus síntomas, y si es posible, su curación”.