9 de septiembre de 2020
Dos estudios en la ciudad de Nueva York, epicentro inicial de la pandemia de COVID-19 en Estados Unidos, proporcionan más información sobre los beneficios y los riesgos de la anticoagulación en pacientes hospitalizados, así como cuáles esquemas podrían ser más eficaces.]
En un estudio, investigadores del Mount Sinai Health System ofrecen datos ampliados sobre los beneficios de la anticoagulación profiláctica y terapéutica para reducir las tasas de muerte y la necesidad de intubación, y señalan esquemas que podrían ser más eficaces. También revelan que los tromboémbolos descubiertos en las necropsias eran comunes, aun cuando los pacientes no hubieran mostrado signos evidentes de tener coágulos sanguíneos.
Su estudio, que se basa en un estudio previo publicado en mayo y reportado en Medscape, fue publicado el 26 de agosto en la versión electrónica de Journal of the American College of Cardiology.
En el otro, investigadores del NYU Langone Medical Center advierten que la anticoagulación conlleva riesgo de ictus hemorrágico incluso en pacientes con COVID-19 que no tienen factores de riesgo habituales para hemorragia. Su estudio fue publicado el 24 de agosto en Neurocritical Care.[2]
La ciudad de Nueva York y el área circundante fueron afectadas duramente en las etapas iniciales de la pandemia de COVID-19. Investigadores en Mount Sinai fueron de los primeros en demostrar que el tratamiento anticoagulante conllevaba mejor sobrevida.
En mayo informaron de datos observacionales iniciales sobre 2.500 pacientes con COVID-19, de los cuales 25% recibió uno de seis esquemas de anticoagulación diferentes. Los pacientes con anticoagulación tuvieron disminución significativa de las tasas de muerte e intubación, en comparación con 75% de los que no recibieron anticoagulación.
El presente estudio, también observacional, tiene casi el doble del número de pacientes y se ha llevado a cabo de manera mucho más rigurosa, comentó a Medscape Noticias Médicas el autor principal para correspondencia, Dr. Valentin Fuster, Ph. D., director del Mount Sinai Heart, médico en jefe del Mount Sinai Hospital, y editor en jefe de Journal of the American College of Cardiology.
Tal vez lo más importante es que el nuevo estudio «nos ha dado los detalles para realizar un estudio clínico aleatorizado que se está llevando a cabo a nivel internacional, con más de 50 centros incluidos.
Considero que ese es el mensaje más importante que se deriva de este estudio», destacó el Dr. Fuster.
Humildad esencial en la lucha contra COVID-19
El Dr. Fuster agregó: «Todos me presionaban al inicio para que organizara estudios aleatorizados y no sabía cuál era la interrogante. Necesitaba saber cuáles anticoagulantes utilizar, por lo que pasé por la tortura de revisar todos estos estudios observacionales. Y ahora hemos obtenido mucha información y podemos hacer un estudio aleatorizado adecuado, con base en este estudio que se acaba de publicar».
«Todos debemos tener humildad. Necesitamos ser muy humildes, pues estamos aprendiendo de la COVID-19 día a día. No vamos a cambiar el mundo en un estudio, pero vamos a ir paso a paso para tratar de encontrar una respuesta», añadió.
Este estudio observacional actual incluyó 4.389 pacientes (mediana de edad: 65 años; 44% del género femenino) hospitalizados en el Mount Sinai Health System entre el 1 de marzo y el 30 de abril.
De estos pacientes, 1.530 (34,9%) no recibieron anticoagulación; 900 (20,5%) recibieron anticoagulación terapéutica, y 1.959 (44,6%) anticoagulación profiláctica.
Los datos demostraron que los pacientes con dosis terapéutica (completa) y dosis profiláctica (más baja) mostraban probabilidad de sobrevida 50% más alta, y probabilidad de intubación aproximadamente 30% más baja.
Específicamente, en comparación con ninguna anticoagulación, los pacientes con dosis de anticoagulación terapéutica mostraron menos mortalidad intrahospitalaria (hazard ratio ajustado [HRa]: 0,53; IC 95%: 0,45 – 0,62), lo mismo que pacientes con dosis profiláctica (HRa: 0,50; IC 95%: 0,45 – 0,57).
Se observó tendencia similar para la intubación. En comparación con pacientes que no recibieron anticoagulación, los que recibieron anticoagulación terapéutica tuvieron hazard ratio ajustado de 0,69 (IC 95%: 0,51 – 0,94), y los que recibieron anticoagulación profiláctica tuvieron hazard ratio ajustado de 0,72 (IC 95%: 0,58 – 0,89).
En general, 89 pacientes (2%) tuvieron hemorragia grave, incluidos 27 (3%) de aquellos con anticoagulación terapéutica; 33 (1,7%) con anticoagulación profiláctica, y 29 (1,9%) sin anticoagulación.
De los seis anticoagulantes utilizados en el estudio, al parecer los tres más eficaces fueron heparina de bajo peso molecular administrada en forma terapéutica o profiláctica, y apixabán.
«Ahora estamos comparando estos tres esquemas en el estudio aleatorizado», señaló el Dr. Fuster.
Los investigadores también analizaron los resultados de necropsias de 26 pacientes con COVID-19 y encontraron que 11 de ellos (42%) tenían coágulos sanguíneos en los pulmones, el cerebro y el corazón, que no se habían sospechado clínicamente.
«Sabíamos que había mucha coagulación en esta enfermedad, pero no sabíamos que fuera tan considerable», destacó.
Pero… el ictus hemorrágico es un riesgo
No obstante, en otro estudio retrospectivo, el ictus hemorrágico se asoció significativamente con el empleo de anticoagulación en pacientes con COVID-19, y este riesgo debe ponderarse cuidadosamente, tomando en cuenta los beneficios en esta cohorte, comentó a Medscape la autora principal, Dra. Alexandra Kvernland, de la New York University Grossman School of Medicine, NYU Langone Medical Center, en Nueva York, Estados Unidos.
La Dra. Kvernland señaló que su estudio retrospectivo de cohortes es uno de los primeros en analizar específicamente el ictus hemorrágico en pacientes con COVID-19 que reciben tratamiento anticoagulante.
Los pacientes fueron hospitalizados por COVID-19 entre el 1 de marzo y el 15 de mayo. Sus características clínicas, factores de riesgo iniciales, resultados de laboratorio y de estudios por imagen, se compararon con los de pacientes que fueron hospitalizados por hemorragia intracerebral, pero que no tenían COVID-19 durante el mismo periodo (controles contemporáneos), y con pacientes que fueron hospitalizados por hemorragia intracerebral pero sin COVID-19 un año antes, entre el 1 de marzo y el 15 de mayo de 2019 (controles históricos).
«La tasa global de ictus hemorrágico fue baja», informó la Dra. Kvernland. De 4.071 pacientes que se hospitalizaron con COVID-19 hubo 19 (0,5%) con ictus hemorrágico, que se clasificaron como hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea no aneurismática.
De estos 19 pacientes, 17 (89%) estaban recibiendo anticoagulación empírica que se inició como protocolo de hospital a causa del mayor riesgo trombótico por COVID-19. En comparación, solo 10% de los controles históricos, y 4,6% de los controles contemporáneos recibieron anticoagulación.
Una coagulopatía subyacente fue la causa más frecuente en 14 (73,7%) de los 19 pacientes con COVID-19. También tuvieron puntuaciones en NIHSS, índice internacional normalizado (INR), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y niveles de fibrinógeno más elevados de manera estadísticamente significativa, en comparación con controles actuales e históricos.
Los pacientes con COVID-19 también tuvieron tasas más elevadas de mortalidad intrahospitalaria (84,6%), en comparación con controles contemporáneos e históricos (4,6% para ambos: p ≤ 0,001).
La edad promedio de los pacientes con COVID-19 fue de 60 años, señaló la Dra. Kvernland.
«Estos pacientes eran más jóvenes que los pacientes habituales que esperamos ver con ictus hemorrágico. También tenían tasas más bajas de hipertensión, y su presión arterial al momento de su diagnóstico de ictus hemorrágico fue más baja que en controles contemporáneos e históricos que no tenían COVID-19″, indicó.
Los médicos necesitan «tener muy presente la hemorragia» en pacientes con COVID-19, agregó la Dra. Kvernland.
«El riesgo de anticoagulación debe ponderarse muy bien tomando en cuenta los beneficios en esta cohorte. Es importante obtener una tomografía computarizada sin contraste antes de iniciar un anticoagulante, y asegurarse de llevar a cabo evaluaciones neurológicas con regularidad para tratar de captar a todos estos pacientes que tienen esta complicación, por lo que creo que es importante abordar esto», destacó.
El riesgo hemorrágico no debería disuadir
«Me sorprende que la tasa de incidencia de ictus hemorrágico fuera realmente tan baja, de solo 0,5%», comentó el Dr. Fuster acerca de estos hallazgos. «Nuestra tasa fue de 3%, pero esto fue con los seis esquemas de anticoagulación. Con los tres que estamos estudiando en el ensayo aleatorizado la tasa fue de 2%, que también es bastante baja».
El riesgo de ictus hemorrágico no debe ser justificación para no administrar anticoagulantes a pacientes con COVID-19, añadió.
«No creo que la incidencia de hemorragia cerebral debería impedirnos administrar anticoagulantes a estos pacientes», agregó.
La anticoagulación será una parte del tratamiento de COVID-19, y los médicos deberán tener presentes los riesgos y los beneficios de ese tratamiento, señaló el Dr. Ralph L. Sacco, expresidente de la American Academy of Neurology, y profesor y presidente de neurología en la University of Miami Miller School of Medicine, en Miami, Estados Unidos.
«Hemos sabido que los anticoagulantes pueden incrementar el riesgo de hemorragia, así que ahora que podemos utilizarlos con más frecuencia en pacientes con COVID-19 deberemos tener presente y equilibrar riesgo frente a beneficio», puntualizó el Dr. Sacco a Medscape.