Por Roxana Tabakman
«Hemos identificado las tres principales variantes de interés que circulan en la región de las Américas», afirmó la Dra. Carissa F. Etienne, directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en la conferencia de prensa del pasado 10 de febrero, y «hay 19 países en la región que han notificado al menos una variante de interés en su territorio, aunque la OPS continúa analizando y actualizando estos datos de forma constante».
Las mutaciones víricas pueden ocurrir naturalmente en cualquier parte del genoma del SARS-CoV-2. Una mutación puede alterar la función viral (p. ej., mejorar la unión al receptor) o puede no tener una función discernible. Y una nueva variante del virus surge cuando desarrolla una o más mutaciones que lo diferencian de las variantes de virus predominantes que circulan en una población.
A nivel mundial las tres variantes de interés son: variante VOC 202012/01, linaje B.1.1.7; variante 501.V2, linaje B.1.351, y variante P.1, linaje B.1.1.28. Estas se están evaluando con respecto a su transmisibilidad, gravedad, capacidad de neutralización de anticuerpos e impactos potenciales sobre la efectividad de las vacunas contra la COVID-19.[2
Una variante de origen local
La historia de la variante de P.1, identificada en Manaos, que da origen al primero y por ahora único capítulo de variante de interés surgida en Latinoamérica puede ser ejemplificador de la situación que se puede estar viviendo.
Esta variante fue detectada por primera vez el 6 de enero de 2021 en el National Institute of Infectious Diseases (NIID) en Japón de muestras de 4 viajeros que llegaron a Tokio desde Amazonas, en Brasil, el 2 de enero de 2021.
La identificación mostró mutaciones previamente vistas en las otras variantes de interés (B.1.1.7 y B.1.351): N501Y, implicada en el incremento de la transmisibilidad; y E484K, una mutación de escape de un anticuerpo monoclonal que neutraliza el SARS-CoV-2.
Al 12 de febrero se ha informado su identificación en 18 países; Argentina, Brasil, Colombia, Estados Unidos, Canadá y Perú destacan en la región de las Américas.[1]
Otras variantes en la región
Todos los países del continente, menos Cuba, Colombia y Panamá, ya informaron haber detectado casos de la variante B.1.1.7.[2] Mientras que Cuba, Panamá, Estados Unidos y Canadá informaron haber registrado la variante B.1.351.
«La evidencia comienza a sugerir que algunas de estas variantes, como las detectadas inicialmente en Brasil y el Reino Unido, pueden transmitirse entre personas más fácilmente, acelerando el aumento en el número de casos de COVID-19», dijo la Dra. Etienne.
«Si bien todavía no tenemos una imagen completa de la situación, ciertos aspectos comienzan a ser más claros. Cada nueva variante de interés debe vigilarse estrechamente para detectar cambios de comportamiento y propagación, y así garantizar que haya medidas adecuadas de control».
La responsable principal de la OPS enfatizó tres aspectos: una respuesta a la epidemia guiada por evidencias y no especulaciones; amplia colaboración que permita detectar de manera oportuna toda la información nueva y adaptar la respuesta; y mantener los aspectos fundamentales de la respuesta a la pandemia (mantener una vigilancia robusta, limitar reuniones, higiene de manos frecuente, distanciamiento físico y uso de mascarilla).
Vigilancia genómica: un reto en la región
Los datos de secuenciación genómica ayudan a mejorar las acciones de salud pública, pero actualmente en Latinoamérica la capacidad de generar datos es baja y no se distribuye uniformemente.
En todo el continente americano hay apenas 11 países que pueden secuenciar muestras de virus y detectar la presencia de variantes. Hay dos centros de referencia en Chile y Brasil, que reciben muestras de todas las otras regiones.
Hasta el 9 de febrero de 2021 más de 501.000 secuencias genómicas completas fueron compartidas a través de la plataforma GISAID, una iniciativa científica global establecida en 2008 que brinda acceso abierto a los datos genómicos de los virus y SARS-CoV-2. Del continente americano, hay 113.050 genomas, lo que «representa 20% del total de genomas publicados», resaltó el Dr. Sylvain Aldighieri, director de Emergencias de Salud de la OPS.
Sin embargo, el aporte de los países es desigual. El líder mundial es Reino Unido, que secuencia uno de cada 600 casos de COVID-19. Muy distante de todas las otras regiones del mundo y particularmente de Latinoamérica. Los genomas hechos públicos son: 904 por el Proyecto Argentino Interinstitucional de genómica de SARS-CoV-2 (marzo a diciembre), 826 del Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiologicos (InDRE) de México (febrero a diciembre) y 2.875 de la Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) de Brasil (febrero 2020 a febrero 2021).
Las razones son las de siempre. Si bien el costo y la complejidad de la secuenciación genética han disminuido significativamente con el tiempo, los programas de secuenciación requieren inversiones sustanciales en personal, equipo, reactivos e infraestructura bioinformática. Además, exige una colaboración eficaz para garantizar que los datos generados sean de buena calidad y se utilicen de manera significativa.
Uno de los problemas latinoamericanos es que los recursos no son permanentes, lo que se evidencia cuando los grupos de investigación tienen un periodo de más producción porque usan para secuenciar recursos existentes para otros estudios o, por el contrario, reducen cuando enfrentan dificultades en la compra de insumos relacionados hasta a problemas políticos. Son las explicaciones que ofrecen los brasileños, por ejemplo, cuando intentan explicar por qué en abril de 2020 consiguieron hacer 2.011 estudios de secuenciación y en enero de 2021 apenas 140.
«Uno de los desafíos que enfrentamos es logístico», señaló Guido Konig, Ph. D., biólogo molecular en Argentina y colaborador del Proyecto Argentino Interinstitucional de genómica de SARS-CoV-2.
«Es difícil mandar muestras en momentos de pandemia. También hay dificultades de procesamientos de datos, no es sencillo. ¿Se podría aumentar? Si, estamos trabajando en sistemas más flexibles de secuenciación para tener resultados más rápidos. Pero de ninguna manera vamos a ser como Inglaterra».
Konig resaltó que la cantidad de muestras secuenciadas no es el indicador principal. Tal vez más importante que un porcentaje fijo de todo el país es tener un indicador en grupos en los que se pueda tener sospecha. Indicó que su grupo realiza vigilancia pasiva en puntos de referencia para ver si hay aumento contundente de alguna variante y vigilancia activa en las muestras del aeropuerto internacional. También están conectados con una red de más de 40 laboratorios diagnósticos del país para reaccionar rápido en caso de que alguno de ellos detecte aumento rápido de positividad.
«En todo caso, nunca se puede tener la seguridad de que no se escapó nada, habría porque habría que secuenciar todos los casos», agregó.
Los expertos de Brasil reflejan más descontento. «La cantidad que secuenciamos es pequeña, especialmente si se eliminan de la cuenta varias secuencias de mala calidad, que después no se utilizan en análisis robustos», señaló el Dr. Fernando Motta, subdirector del Laboratorio COI/Fiocruz que actúa como Centro Nacional de Referencia para la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El Dr. Motta coincide en que una mejor representatividad de las regiones de un país y la calidad de la secuenciación producida son factores más importantes que el número absoluto de secuencias, y que, siendo una técnica costosa, «la elección de invertir más o menos depende en cualquier parte del mundo de la división de recursos finitos de los Ministerios de Salud. Es una decisión sobre cuánto se puede aplicar a las redes para monitorear la evolución del virus y qué hacer con estos datos».
«El objetivo principal de la vigilancia genómica de la OPS es aumentar la cobertura geográfica, pero también el número de muestras secuenciadas y que haya la información accesible para todos los países», afirmó el Dr. Aldighieri. «Las redes de vigilancia de la OPS han aumentado la capacidad de secuenciar muestras de virus en 50% desde el comienzo de 2021 y ayudamos con guías técnicas, equipos y financiando el envío de las muestras cuando es necesario. Pero estamos esperanzados en que los gobiernos ofrezcan más fondos para sus redes de laboratorio o incluso que paguen los envíos internacionales».
Según el Dr. Adighieri, un primer nivel de prioridad es generar mayor coordinación e integración de las redes nacionales de cada país. También es necesario conectar más estrechamente los sistemas de vigilancia epidemiológica y genómica «para aumentar rápidamente la tasa de secuenciación ante determinadas señales, como cuando en una región determinada el ritmo de transmisión aumenta 50% en un periodo corto».
Muchas preguntas sin respuesta
La preocupación por estas tres variantes de interés surge del conocimiento teórico de que las pequeñas diferencias en su material genético ofrecen ventajas adicionales a los virus.
Hay diversos caminos para obtener evidencias: uno es la vigilancia genómica más amplia que identifica si los nuevos linajes reemplazan con el tiempo a los antiguos; otro consiste en el análisis computacional que permite modelar los efectos de las mutaciones catalogadas por la vigilancia genómica viral y determinar si podrían significar una mejora en la capacidad del virus para interactuar con las células. Son necesarios también estudios en animales, en los que después de infectarlos se observa si producen más virus en las vías respiratorias o si se tiene más infección pulmonar. Todo eso sumado podrá, en el futuro, traer la respuesta.
Existen estudios in vitro, en que secultiva la variante con el suero de pacientes que hayan tenido COVID-19 o hayan sido vacunadas y se cuantifica su capacidad de invadir las células. Esos ensayos no tienen la última palabra. En la práctica será necesario seguir a los pacientes vacunados, ver si la tasa y la transmisión de P.1 es la misma que los que no fueron vacunados.
Aún cuando se vea menor producción de anticuerpos, no está claro si la reducción de la sensibilidad de neutralización de los anticuerpos inducidos por la vacuna es suficiente para reducir seriamente la eficacia de la vacuna, porque las vacunas también inducen respuesta celular.
Otras propuestas sugeridas para mejorar el conocimiento del efecto de las nuevas variantes en la pandemia han sido prestar atención a las personas que siendo vacunadas ingresen al hospital con COVID-19. Esa será probablemente la primera señal verdadera de que las variantes se hayan vuelto resistentes a la inmunidad inducida por vacunas.
Contra la posibilidad de reinfecciones y vacunas que pueden no funcionar tan bien con algunas variantes, se levanta la esperanza de que la segunda infección o infección de la persona vacunada no cause COVID-19 grave.
Crear un repositorio central de muestras de suero de personas que han sido inmunizadas (sea en ensayo clínico, sea con vacunas de emergencia o aprobadas) para evaluar las capacidades neutralizantes contra cualquier nueva variante tan pronto como se identifican.[3]
La palabra clave: colaboración
La palabra clave para enfrentar las variantes, una vez más, es colaboración. «No sirve de nada saber solo lo que ocurre en un país, sino en el contexto. Lo importante es poder relacionarlas, ver cómo evolucionan en relación a las otras», explicó Konig.
Es destacable que toda la información relacionada a las variantes es pública y está disponible en ambientes virtuales que permiten la rápida difusión de datos en GISAID a nivel mundial. También hay foros abiertos de discusión, análisis e interpretación de la evolución molecular y epidemiología de los virus. En este momento la única certeza que se tiene en la relación al conocimiento de las variantes es que, como las vacunas, tiene que ser para todos o puede no serle útil a nadie.