Esta guía revisa consideraciones especiales con respecto a COVID-19 para personas con VIH y sus proveedores de atención médica en los Estados Unidos. La información y los datos sobre COVID-19 están evolucionando rápidamente. Los médicos deben consultar fuentes actualizadas para obtener recomendaciones más específicas con respecto a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de COVID-19, incluidas las Pautas de tratamiento del NIH COVID-19 , que tiene una sección sobre Consideraciones especiales en personas con VIH . 

Actualmente se desconoce si las personas con VIH corren un mayor riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2. Están surgiendo datos sobre el curso clínico de COVID-19 en personas con VIH. En la serie de casos inicial de Europa y Estados Unidos, no se encontraron diferencias significativas en los resultados clínicos entre las personas con VIH que desarrollaron COVID-19 y las personas sin VIH.  Por ejemplo, los datos del Veterans Aging Cohort Study compararon los resultados en 253 participantes, en su mayoría hombres, con VIH y COVID-19 que fueron emparejados con 504 participantes con solo COVID-19.  En esta comparación, no surgieron diferencias en la hospitalización relacionada con COVID 19, la admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la intubación o la muerte entre pacientes con o sin VIH. Por el contrario, en otros estudios de cohortes de los Estados Unidos, el Reino Unido y Sudáfrica se han informado peores resultados, incluido un aumento de las tasas de mortalidad por COVID 19, en personas con VIH.   En un estudio de cohorte multicéntrico de 286 pacientes con VIH y COVID-19 en los Estados Unidos, un recuento más bajo de CD4 (es decir, <200 células / mm 3 ), a pesar de la supresión virológica, se asoció con un mayor riesgo para el criterio de valoración combinado de ingreso en UCI, ventilación mecánica o muerte. 14  En otro estudio de 175 pacientes con VIH y COVID-19, un recuento bajo de CD4 o un nadir de CD4 se asoció con malos resultados.  En un estudio de cohorte en Nueva York, las personas con VIH tuvieron tasas más altas de hospitalización y mortalidad con COVID-19 en comparación con las personas sin VIH. d

En la población general, las personas que tienen mayor riesgo de sufrir COVID-19 grave incluyen a las personas mayores de 60 años; las que están embarazadas; y aquellos con comorbilidades, como obesidad, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, antecedentes de tabaquismo, enfermedad de células falciformes, así como receptores de trasplantes de órganos sólidos. 1  Muchas personas con VIH tienen una o más comorbilidades que pueden ponerlas en mayor riesgo de un curso más severo de COVID-19. Tanto el COVID-19 como el VIH afectan de manera desproporcionada a las comunidades de color. Con base en la literatura disponible, se justifica un seguimiento estrecho de todas las personas con infección por VIH y SARS-CoV-2, especialmente aquellas con VIH avanzado o con comorbilidades.

Orientación para todas las personas con VIH

  • Las personas con VIH deben seguir todas las recomendaciones aplicables de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Para prevenir la adquisición del SARS-CoV-2 , como practicar el distanciamiento social o físico, usar máscaras de manera constante, evitar áreas concurridas y usar las manos adecuadas. Higiene (AIII) .
  • Las personas con VIH deben recibir vacunas contra el SARS-CoV-2, independientemente de la carga viral o de CD4, porque los beneficios potenciales superan los riesgos potenciales  (AIII) .
    • Según la literatura reciente hasta la fecha, las personas con VIH parecen tener un mayor riesgo de resultados graves con COVID-19 en comparación con las personas sin VIH y deben incluirse en la categoría de afecciones médicas de alto riesgo al desarrollar la prioridad de la vacuna  (AIII).
    • Se incluyó a personas con VIH en ensayos clínicos de las dos vacunas de ARNm; en este momento, la seguridad y eficacia en este subgrupo específico no se ha informado completamente. Las personas con VIH que están bien controladas con la terapia antirretroviral (ART) generalmente responden bien a las vacunas autorizadas. La guía para estas vacunas, incluso para personas con VIH, está disponible a través del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas . Se debe preservar la confidencialidad sobre su condición subyacente al administrar vacunas a personas con VIH.
  • Las recomendaciones actuales del ACIP, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM) establecen que las personas embarazadas y lactantes que de otra manera cumplen con los criterios para la vacunación no deben tener restringido el acceso a la vacuna. Los CDC también brindan información sobre las consideraciones de las vacunas para las personas que están embarazadas o amamantando .
  • Las vacunas antigripales y neumocócicas deben mantenerse actualizadas, prestando atención al momento oportuno porque no se recomienda la recepción de otras vacunas dentro de las 2 semanas posteriores a la vacunación COVID-19  (AIII) .
  • Las personas con VIH que tienen COVID-19 deben ser tratadas clínicamente de la misma manera que las personas de la población general con COVID-19, incluso al realizar determinaciones de triaje de atención médica (AIII) .

Terapia antirretroviral

  • Los proveedores de atención médica deben hacer todo lo posible para garantizar que las personas con VIH mantengan un suministro adecuado de TAR y todos los demás medicamentos concomitantes (AIII) .
  • Las personas con VIH deben hablar con sus farmacéuticos y / o proveedores de atención médica sobre la exploración de opciones de entrega alternativa, como cambiar a la entrega de medicamentos por correo, cuando sea posible.
  • Las personas con VIH para quienes se planifica un cambio de régimen por razones distintas a las toxicidades o al fracaso virológico deben considerar retrasar el cambio hasta que sea posible un seguimiento y una monitorización estrechos (AIII) .
  • Muchos medicamentos, incluidos algunos agentes antirretrovirales (ARV) (p. Ej., Lopinavir / ritonavir, darunavir potenciado, tenofovir disoproxil fumarato / emtricitabina), se han evaluado o se están evaluando en ensayos clínicos o se recetan para uso no indicado en la etiqueta para tratar o prevenir el COVID. -19. En este momento, no se ha demostrado que ningún agente ARV sea eficaz en estos entornos. Las personas con VIH no deben cambiar sus regímenes ARV ni agregar medicamentos ARV a sus regímenes con el fin de prevenir o tratar la infección por SARS-CoV-2 (AIII) .

Visitas de seguimiento a la clínica o al laboratorio relacionadas con la atención del VIH

  • Junto con sus proveedores de atención médica, las personas con VIH deben sopesar los riesgos y los beneficios de asistir a las citas clínicas relacionadas con el VIH en este momento frente a las de no asistir en persona. Los factores a considerar incluyen el alcance de la transmisión local de COVID-19, las necesidades de salud que se abordarán durante la cita, su estado de VIH (por ejemplo, recuento de células CD4, carga viral del VIH), el intervalo desde su última prueba de laboratorio, la necesidad de vacunas y su salud en general.
  • Las visitas telefónicas o virtuales para atención de rutina o que no sea de urgencia y asesoramiento sobre adherencia pueden reemplazar los encuentros cara a cara.
  • Para las personas que tienen una carga viral del VIH suprimida y tienen una salud estable, las visitas médicas y de laboratorio de rutina deben posponerse en la medida de lo posible.

Personas con VIH y en programas de tratamiento con opioides

  • Los médicos que atienden a personas con VIH que están inscritas en programas de tratamiento con opioides (OTP) deben consultar el sitio web de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) para obtener una guía actualizada sobre cómo evitar interrupciones del tratamiento durante la pandemia de COVID-19. Las agencias estatales de metadona también son responsables de regular las OTP en sus jurisdicciones y pueden brindar orientación adicional. 

Orientación para personas con VIH en autoaislamiento o cuarentena debido a la exposición al SARS-CoV-2

Los trabajadores de la salud deberían:

  • Verifique que los pacientes tengan suministros adecuados de todos los medicamentos y acelere las renovaciones de medicamentos adicionales según sea necesario.
  • Diseñe un plan para evaluar a los pacientes si desarrollan síntomas relacionados con COVID-19, incluido el posible traslado a un centro de atención médica para recibir atención relacionada con COVID-19.

Las personas con VIH deberían:

  • Comuníquese con sus proveedores de atención médica para informar que se están aislando o en cuarentena.
  • Informe a sus proveedores de atención médica sobre la cantidad específica de medicamentos ARV y otros medicamentos esenciales que tienen a mano y coordine la entrega de reabastecimientos, si es necesario. 

Orientación para personas con VIH que tienen fiebre y / o síntomas respiratorios u otros síntomas y buscan evaluación y atención

Orientación para los trabajadores de la salud

  • Siga las recomendaciones de los CDC , así como la orientación del departamento de salud local y estatal sobre el control, la clasificación, el diagnóstico y el manejo de infecciones.

Orientación para personas con VIH

  • Siga las recomendaciones de los CDC con respecto a los síntomas .
  • Llame a sus proveedores de atención médica para recibir asesoramiento médico si presentan fiebre y síntomas (p. Ej., Tos, disnea). La disnea de nueva aparición o que empeora amerita una evaluación en persona.
  • Llame a la clínica con anticipación antes de presentarse a los proveedores de atención.
  • Siempre use higiene respiratoria y de manos y etiqueta para toser cuando se presente al centro de atención médica y use una mascarilla.
  • Avise al personal de registro inmediatamente después de la llegada de sus síntomas, si se presenta a una clínica o un centro de emergencia sin llamar con anticipación, para que se puedan tomar medidas para prevenir la transmisión de COVID-19 en el entorno de atención médica. Las acciones clínicas específicas incluyen colocarle una máscara al paciente y colocarlo rápidamente en una habitación (si está disponible, con presión negativa) u otro espacio separado de otras personas.  

Orientación para el manejo de personas con VIH que desarrollan COVID-19

Orientación cuando la hospitalización no es necesaria

La persona con VIH debe hacer lo siguiente:

  • Maneje los síntomas en el hogar con cuidados de apoyo para el alivio de los síntomas.
  • Mantenga una comunicación cercana con su proveedor de atención médica e informe si los síntomas progresan (p. Ej., Fiebre sostenida durante> 2 días, nueva falta de aire). Los pacientes y / o cuidadores deben estar conscientes de los signos y síntomas de advertencia que justifican una evaluación en persona, como nueva disnea, dolor / opresión en el pecho, confusión u otros cambios en el estado mental.
  • Continúe su terapia ARV y otros medicamentos según lo prescrito.
  • Tenga en cuenta que las personas con VIH con comorbilidades adicionales pueden ser elegibles para uno de los anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2 disponibles a través de la Autorización de uso de emergencia de la FDA. 20-22 

Orientación cuando la persona con VIH es hospitalizada

  • Debe continuarse el TAR. Si los medicamentos ARV no están en el formulario del hospital, administre los medicamentos de los suministros para el hogar del paciente.
  • Deben evitarse las sustituciones de medicamentos ARV . Si es necesario, los médicos pueden consultar recomendaciones sobre medicamentos ARV que se pueden cambiar en las pautas del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. Para el cuidado de personas con VIH en áreas de desastre.
  • Si los pacientes reciben una infusión intravenosa (IV) de ibalizumab (IBA) cada 2 semanas como parte de su régimen ARV, los médicos deben hacer arreglos con el proveedor del hospital del paciente para continuar con la administración de este medicamento sin interrupción.
  • Si los pacientes están tomando un medicamento ARV en investigación como parte de su régimen, se deben hacer arreglos con el equipo del estudio de investigación para continuar con el medicamento si es posible.
  • Para los pacientes críticamente enfermos que requieren alimentación por sonda, algunos medicamentos ARV están disponibles en formulaciones líquidas y algunas, pero no todas, las píldoras pueden triturarse. Los médicos deben consultar a un especialista en VIH y / o farmacéutico para evaluar la mejor manera de que un paciente con sonda de alimentación continúe con un régimen ARV eficaz. La información puede estar disponible en la etiqueta del producto farmacéutico o en este documento de la Clínica de Inmunodeficiencia del Hospital General de Toronto . 

Orientación sobre el tratamiento aprobado, en investigación o no indicado en la etiqueta para COVID-19

  • Remdesivir es actualmente el único tratamiento antiviral aprobado por la FDA para COVID-19. La dexametasona se usa comúnmente en el tratamiento de pacientes con COVID-19 que requieren oxígeno suplementario. Las personas con VIH que están hospitalizadas con COVID-19 generalmente deben recibir estos medicamentos para las mismas indicaciones que las personas con COVID-19 que no tienen coinfección por VIH.
  • Varios otros medicamentos están disponibles a través de Autorizaciones de uso de emergencia de la FDA, como baricitinib, plasma de convalecencia, bamlanivamab, bamlanivimab más etesvimab y casirivimab más imdevimab. Los médicos deben consultar las últimas Pautas de tratamiento de COVID-19 para conocer los métodos de manejo de COVID-19 según la gravedad de la enfermedad.
  • Para los pacientes con VIH que reciben tratamiento con COVID-19, los médicos deben evaluar la posibilidad de interacciones medicamentosas entre el tratamiento con COVID-19 y la terapia ARV del paciente y otros medicamentos. La información sobre las posibles interacciones entre medicamentos se puede encontrar en las etiquetas de los productos, los recursos de interacción entre medicamentos , los protocolos de ensayos clínicos o los folletos para investigadores.
  • Cuando esté disponible y esté indicado, los médicos pueden considerar inscribir a pacientes con VIH en un ensayo clínico que evalúe la seguridad y eficacia de un tratamiento experimental para COVID-19. Las personas con VIH no deben excluirse de la consideración de estos ensayos. Clinicaltrials.gov es un recurso útil para encontrar estudios que investiguen tratamientos potenciales para COVID-19.

Orientación adicional para médicos especialistas en VIH

  • Algunos programas de Medicaid y Medicare, aseguradoras de salud comerciales y Programas de Asistencia con Medicamentos para el SIDA (ADAP) tienen restricciones que impiden que los pacientes obtengan un suministro de 90 días de medicamentos ARV y otros medicamentos. Durante la pandemia de COVID-19, los médicos deben solicitar a las aseguradoras / programas que eliminen las restricciones de cantidad de suministro de medicamentos. Los ADAP también deben proporcionar a los pacientes un suministro de medicamentos para 90 días.
  • Las personas con VIH pueden necesitar ayuda adicional con comida, vivienda, transporte y cuidado de niños durante tiempos de crisis y fragilidad económica. Para mejorar la participación de la atención y la continuidad de la terapia ARV, los médicos deben hacer todo lo posible por evaluar la necesidad de asistencia social adicional de sus pacientes y conectarlos con recursos, incluidos los servicios de navegación cuando sea posible.
  • Durante esta pandemia, el distanciamiento social y el aislamiento pueden exacerbar los problemas de salud mental y uso de sustancias para algunas personas con VIH. Los médicos deben evaluar y abordar estas inquietudes de los pacientes y organizar consultas adicionales, preferiblemente de forma virtual, según sea necesario.
  • Se deben considerar las opciones de telesalud, incluidas las llamadas telefónicas o las videollamadas, para las visitas de rutina y para las visitas de clasificación para los pacientes que están enfermos.
  • Los informes indican que algunas medidas diseñadas para controlar la propagación del COVID-19 pueden aumentar el riesgo de violencia por parte de la pareja íntima y / o abuso infantil, así como limitar la capacidad de las personas para distanciarse de los abusadores o acceder a apoyo externo. Los proveedores deben evaluar la seguridad del paciente en cada encuentro clínico, ya sea en persona o por telemedicina, siendo conscientes de la capacidad del paciente para hablar en privado.
  • Durante la pandemia de COVID-19, los deseos reproductivos y la planificación del embarazo deben discutirse con todas las personas en edad fértil. Esta discusión debe incluir información sobre lo que se sabe y lo que no se sabe sobre COVID-19 durante el embarazo. Las conversaciones previas al embarazo deben centrarse en la paciente y deben incluir la opción de aplazar los esfuerzos para concebir hasta después del pico de la pandemia y / o más información sobre el efecto del COVID-19 durante el embarazo. Las personas pueden tener un mayor riesgo de embarazos no deseados cuando están en vigor las medidas para quedarse en casa, y se debe abordar la continuación o el inicio de la anticoncepción adecuada, incluida la anticoncepción de emergencia. Según los datos de los ensayos clínicos, se puede considerar el uso de dispositivos intrauterinos e implantes anticonceptivos después de la fecha de vencimiento especificada en el prospecto.23 El  acetato de medroxiprogesterona de depósito también puede considerarse para la autoinyección subcutánea.

Consideraciones especiales para el embarazo, el VIH y COVID-19

COVID-19 y embarazo

  • Aunque los datos son limitados, hasta la fecha no hay evidencia que sugiera que las personas embarazadas sean más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 que las personas no embarazadas.
  • En general, el riesgo de enfermedad grave por COVID-19 o muerte sigue siendo relativamente bajo en las personas embarazadas en comparación con las mujeres no embarazadas en edad reproductiva. Sin embargo, estudios de Estados Unidos, Reino Unido y Suecia, así como un metanálisis de 77 estudios, demuestran que las mujeres embarazadas con COVID-19 tienen un mayor riesgo de hospitalización, ingreso en cuidados intensivos y ventilación mecánica en comparación con la edad. -mujeres no embarazadas emparejadas con COVID-19. Algunos, pero no todos, estos estudios encontraron un mayor riesgo de muerte entre las mujeres embarazadas con COVID-19. 
  • Al igual que en la población en general, existe una tasa desproporcionadamente alta de COVID-19 entre las mujeres embarazadas de color en comparación con las mujeres blancas y posiblemente una mayor tasa de gravedad de COVID-19 entre las mujeres embarazadas de color en comparación con las mujeres blancas. 
  • Los estudios de cohortes no han mostrado un aumento en la pérdida fetal en mujeres embarazadas con COVID-19 en comparación con aquellas sin COVID-19. 
  • El parto por cesárea de emergencia y el parto prematuro (28 a 36 semanas de gestación) parecen aumentar en las mujeres embarazadas con COVID-19 en comparación con aquellas sin COVID-19. Aunque se ha observado cierto aumento en la admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales en recién nacidos expuestos al SARS-CoV-2, esta tendencia se debe principalmente a complicaciones de la prematuridad o exposición conocida, y la mayoría de los recién nacidos evolucionan bien. 
  • La transmisión vertical del SARS-CoV-2 de madre a hijo parece ser muy poco común; La infección neonatal parece ocurrir en la mayoría de los casos después del nacimiento.

COVID-19, embarazo y VIH

  • Actualmente, hay datos limitados disponibles sobre el embarazo y los resultados maternos en personas que tienen COVID-19 y ninguno específico para los resultados del embarazo en personas con COVID-19 y VIH.
  • Las personas embarazadas con VIH que tienen COVID-19 deben ser tratadas clínicamente de la misma manera que las personas embarazadas sin VIH que tienen COVID-19, incluso al realizar determinaciones de clasificación de atención médica y decisiones sobre vacunación y tratamiento. El tratamiento y la vacunación con COVID-19 no se deben suspender en mujeres embarazadas con VIH; consulte la declaración conjunta del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno Fetal .
  • Las personas embarazadas con VIH admitidas por COVID-19 deben continuar con su régimen ARV. Los médicos deben consultar con un experto en VIH si se necesitan cambios en los regímenes para las personas que no tienen supresión viral. 

Niños con VIH

El conocimiento hasta la fecha sobre COVID-19 en niños y en niños con VIH se puede resumir de la siguiente manera:

  • Existen datos mínimos sobre COVID-19 entre niños con infección por VIH. Un informe de Sudáfrica de 159 niños con COVID-19 incluyó a dos niños con VIH. 34  Aunque ambos niños con VIH fueron hospitalizados, solo uno presentó síntomas y ninguno murió. La infección por VIH no pareció contribuir a una enfermedad COVID-19 más grave. 35  Al igual que la población adulta, los niños y adolescentes de color tienen tasas desproporcionadamente más altas de enfermedad COVID-19 y hospitalización. 36
  • Los niños parecen menos propensos a enfermarse gravemente con COVID-19 que los adultos mayores. 37-39
  • Es posible que existan algunas subpoblaciones de niños con mayor riesgo de enfermedad COVID-19 más grave: una edad más joven (menor de 1 año), la obesidad, la patología pulmonar o cardíaca subyacente y las afecciones inmunodeficientes se asocian con resultados más graves. 40
  • Se ha descrito que un síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) que se presenta con shock hiperinflamatorio con características de la enfermedad de Kawasaki y síndrome de shock tóxico se asocia temporalmente con la infección por SARS-CoV-2 en los Estados Unidos, el Reino Unido, Europa y el sur. África, y el síndrome se presenta de 2 a 4 semanas o más después de la infección. Los niños tienen evidencia serológica de infección, pero pueden no tener una prueba de RT-PCR nasofaríngea positiva. 41-43 Los  niños pueden presentar diversos signos y síntomas, que incluyen fiebre y síntomas gastrointestinales; marcadores de inflamación significativamente elevados; y, en casos graves, miocarditis y shock cardiogénico. Los niños con MIS C tienden a ser mayores (edad media 8 años) que en la enfermedad de Kawasaki clásica (incidencia máxima a los 10 meses).44, 45
  • Los bebés y niños con VIH deben estar al día con todas las vacunas, incluidas las vacunas contra la influenza y el neumococo. Consulte la información de las Pautas para la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas en niños expuestos al VIH e infectados por el VIH sobre inmunizaciones , incluido un calendario de vacunas para niños con VIH .
  • Las orientaciones para el manejo del TAR y las visitas de monitoreo clínico o de laboratorio relacionadas con la atención del VIH en niños con VIH durante la pandemia deben seguir las orientaciones descritas anteriormente (consulte las secciones “Terapia antirretroviral” y “Visitas de monitoreo clínico o de laboratorio relacionadas con la atención del VIH”).

En: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/covid-19-and-persons-hiv-interim-guidance/interim-guidance-covid-19-and-persons-hiv