Gran caída en la incidencia, a pesar del bajo uso de PrEP, porque las personas lo usaban cuando era necesario
Un gran estudio aleatorizado por conglomerados que ofreció atención médica intensificada, incluida PrEP, a 16 comunidades en Kenia y Uganda, informó una reducción del 74% en las infecciones por VIH en personas con alto riesgo de infección por VIH que comenzaron a tomar PrEP. Esta es la reducción más impresionante de las infecciones por el VIH hasta ahora reportada por un programa de PrEP en África subsahariana. La Dra. Catherine Koss, de la Universidad de California en San Francisco, presentará los resultados a la 23ª Conferencia Internacional sobre el SIDA (AIDS 2020: Virtual) este fin de semana.
Antecedentes: el estudio SEARCH
Desde 2013, el estudio SEARCH (Investigación de África Oriental Sostenible en Salud Comunitaria) ha ofrecido una atención médica intensificada, que incluye pruebas universales de VIH, terapia antirretroviral (ART) para aquellos que son VIH positivos y atención para una serie de otras condiciones como diabetes e hipertensión. Durante su primera fase aleatorizada, ofreció tratamiento inmediato contra el VIH a todas las pruebas positivas en las 16 comunidades de intervención, pero solo ART según los criterios nacionales a 16 comunidades de control. Esta fase logró aumentos significativos en la proporción de personas que fueron reprimidas por virus , logrando el objetivo 90-90-90 de ONUSIDA para 2015, y hubo una caída general del 11% en la mortalidad en las comunidades de intervención en comparación con las comunidades de control. Sin embargo, no hubo diferencias en la incidencia del VIH entre las comunidades de intervención y control, en parte porque las pautas cambiantes significaron que la captación de ART también fue alta en el brazo de control.
Desde 2016 en adelante, se ha ofrecido ART a todas las pruebas positivas , pero continuó con apoyo adicional a las 16 comunidades de intervención, incluyendo PrEP dirigida, pruebas de VIH dirigidas e intervenciones de atención dirigida, incluso a través de las ‘ferias de salud’ y visitas a domicilio establecidas en el primera fase.
PrEP en BÚSQUEDA
SEARCH comenzó a ofrecer PrEP en junio de 2016 a personas con alto riesgo que viven en comunidades de intervención. Un análisis de los números que aceptaron PrEP y se adhirieron a él, reportado en marzo , hizo que pareciera que el uso y, por lo tanto, la efectividad probable era muy baja, con aproximadamente el 10% de los que tenían un riesgo elevado de VIH usando suficiente PrEP para que sea consistentemente eficaz en la prevención del VIH. Un estudio cualitativo encontró que había un interés considerable en la PrEP entre los jóvenes , pero una gran variedad de opiniones al respecto que variaban según el género, y solo una minoría lo tomaba.
Por lo tanto, es una sorpresa considerable y alentadora descubrir que, aunque menos de un 10% de la población de BÚSQUEDA que se considera en riesgo de contraer VIH ha tomado PrEP, en cualquier momento ha producido una reducción notable en la incidencia del VIH. – y que, aún más alentador, este fue particularmente el caso de las mujeres.
¿Cómo ha sucedido esto? Los investigadores descubrieron que los hombres y las mujeres, como algunos estudios de PrEP han encontrado en otras poblaciones, tomaban PrEP de manera flexible, cuando se veían a sí mismos en riesgo, y no en otros momentos.
Resultados
Los datos son los siguientes. Hubo 74.541 participantes en el brazo de intervención del estudio SEARCH, de los cuales 15.632 (21%) fueron considerados, por los investigadores o por ellos mismos, de alto riesgo de contraer el VIH.
‘Alto riesgo’ significa personas en una relación serodiscirdante o que tuvieron un puntaje alto en un algoritmo que predijo un alto riesgo. Esto tuvo en cuenta la edad, el sexo, el estado civil, la poligamia, la educación, el consumo de alcohol, la circuncisión masculina y el trabajo en una ocupación asociada con una alta incidencia de VIH: transporte, pesca o trabajo de bar. Pero los participantes también podían juzgarse a sí mismos como de alto riesgo y podían acceder a PrEP sin tener que decir cuáles eran esos riesgos.
De estos 15,632 participantes, 5447 (35%) comenzaron la PrEP y 4260 (27%) tomaron al menos una prueba de VIH después de comenzar la PrEP. Las citas de prueba y recarga de PrEP se realizaron cada 12 semanas, y se llevaron a cabo en una variedad de entornos: en hogares, clínicas y lugares de trabajo de las personas, incluidos bares y playas en el lago Victoria.
En la marca de 60 semanas (aproximadamente 14 meses), el 54% volvió a asistir a una cita, el 33% volvió a llenar su receta y la adhesión autoinformada fue del 27%.
Sin embargo, estas cifras se transforman si las recargas de PrEP y la adherencia se consideran como una proporción solo de aquellos que dijeron que estaban en riesgo de contraer el VIH en ese momento.
Retención y adherencia
La retención y adherencia de la PrEP se ve pobre cuando se dan las cifras de todos los que comenzaron la PrEP. En la primera cita, cuatro semanas después de comenzar la PrEP, el 65% de las personas que recibieron inicialmente PrEP volvieron a asistir, el 52% rellenó su receta de PrEP y la tasa de adherencia autoinformada fue del 42% (a los participantes se les dijo que tomaran PrEP diariamente, así que esto fue significaba que la PrEP se tomó el 42% de los días).
Sin embargo, estas cifras se transforman si las recargas de PrEP y la adherencia se consideran como una proporción solo de aquellos que dijeron que estaban en riesgo de contraer el VIH en ese momento.
Es importante enfatizar que aquellos «en riesgo actual» no eran las mismas personas en cada cita . Un hallazgo crucial, enfatizado por Catherine Koss, fue que aunque el 83% de los participantes que comenzaron la PrEP lo detuvieron en algún momento, el 50% de los que lo detuvieron más tarde lo reiniciaron.
Incidencia del VIH
Hubo un total de 7150 años-persona de seguimiento entre las 5447 personas que comenzaron la PrEP. En este grupo, 25 personas dieron positivo por VIH. Se les ofreció ART el mismo día; se tomaron muestras de sangre para pruebas de carga viral y resistencia; y se tomaron muestras de cabello de quienes dijeron que su adherencia había sido buena, para evaluar los niveles de drogas.
Debido a que no había un grupo de placebo con el que comparar, los usuarios de PrEP se compararon con controles históricos: participantes en SEARCH de los dos años anteriores al inicio de PrEP (2015-2017), que se compararon con los iniciadores de PrEP en términos de factores demográficos y de riesgo. .
Entre estos controles históricos, la incidencia anual de VIH fue del 0,92%, con una diferencia considerable entre mujeres (1,52%) y hombres (0,40%).
Entre las personas que alguna vez tomaron PrEP, la incidencia anual de VIH fue del 0,35%, con menos diferencia de género: fue del 0,46% en mujeres y del 0,23% en hombres.
Esto significa que la tasa de incidencia (TIR) fue de 0,26; en otras palabras, la tasa de infección por VIH fue un 74% más baja después de que se ofreció PrEP que antes. Esto fue estadísticamente significativo. Esto se debió principalmente a la caída de las mujeres, donde la tasa fue 76% menor, lo que también fue significativo. En los hombres, la incidencia también disminuyó, pero solo en un 40%, y esto no fue estadísticamente significativo.
Debido a que no había un grupo de placebo con el que comparar, los usuarios de PrEP se compararon con controles históricos: participantes en SEARCH de los dos años anteriores al inicio de PrEP (2015-2017), que se compararon con los iniciadores de PrEP en términos de factores demográficos y de riesgo. .
Entre estos controles históricos, la incidencia anual de VIH fue del 0,92%, con una diferencia considerable entre mujeres (1,52%) y hombres (0,40%).
Entre las personas que alguna vez tomaron PrEP, la incidencia anual de VIH fue del 0,35%, con menos diferencia de género: fue del 0,46% en mujeres y del 0,23% en hombres.
Esto significa que la tasa de incidencia (TIR) fue de 0,26; en otras palabras, la tasa de infección por VIH fue un 74% más baja después de que se ofreció PrEP que antes. Esto fue estadísticamente significativo. Esto se debió principalmente a la caída de las mujeres, donde la tasa fue 76% menor, lo que también fue significativo. En los hombres, la incidencia también disminuyó, pero solo en un 40%, y esto no fue estadísticamente significativo.
Seroconvertidores de VIH: datos y adherencia
De las 25 personas que dieron positivo al VIH, 17 (68%) eran mujeres, 56% tenían menos de 30 años, 36% tenían una pareja regular VIH positiva. Todos menos uno (96%) iniciaron TAR, dos tercios de ellos el día del diagnóstico. De ellos, el 22% tenía al menos una prueba de carga viral repetida después de comenzar el tratamiento antirretroviral (no se pudieron rastrear tres) y todos menos uno lograron la supresión viral.
La persona que no logró la supresión viral resultó ser la única persona con VIH resistente a los medicamentos: tenía mutaciones de resistencia a NNRTI y NRTI, probablemente adquiridas de la persona que la infectó, pero también la mutación de resistencia a lamivudina / emtricitabina M184V, que puede han surgido mientras ella estaba tomando PrEP. Fue puesta en un régimen de segunda línea y se esperan sus resultados de carga viral.
Dieciocho de los 25 seroconvertidores dijeron que no habían tomado PrEP en los 70 días anteriores a la prueba de VIH. De los otros siete, cinco tenían niveles de tenofovir, lo que sugiere que lo habían estado tomando 4-6 días a la semana, uno 7 días a la semana y una persona no tenía muestras de cabello disponibles. Pero cuatro de los siete informaron adherencia irregular en los últimos 3-4 meses (las muestras de cabello no pueden detectar cambios rápidos en la adherencia), y dos dieron positivo en la visita de la semana 4, por lo que pueden haber tenido VIH agudo al comenzar la PrEP.
La otra de las siete, y la única con niveles de drogas que sugieren una dosificación diaria, fue la mujer con resistencia a las drogas. Ella les dijo a los investigadores que había tomado PrEP diariamente durante las últimas 12 semanas, pero que no lo había tomado en absoluto durante las 24 semanas anteriores. Ella tuvo períodos alternados de total adherencia con períodos de no usar PrEP en absoluto durante dos años, y puede haber tenido una exposición al VIH justo después de reiniciar.
«Estos resultados», dijo Catherine Koss en la conferencia, «proporcionan evidencia de que en entornos epidémicos generalizados, ofrecer acceso universal a PrEP, incluso a personas fuera de grupos de riesgo conocidos, puede reducir la incidencia del VIH».
Todo el estudio SEARCH está cerrando este mes, y las próximas cifras mostrarán cuánto efecto tuvo la PrEP en la reducción de la incidencia del VIH en todo el grupo, independientemente de si se les ofreció o no.
Referencias
Koss Catherine A y col. Incidencia de VIH inferior a la esperada entre hombres y mujeres con riesgo elevado de VIH en un estudio de PrEP basado en la población en zonas rurales de Kenia y Uganda: resultados provisionales del estudio SEARCH. 23a Conferencia Internacional sobre el SIDA, resumen no 875, 2020.