Por Benjamin Ryan

La pérdida de densidad mineral ósea (DMO) por sí sola no explica por qué las personas con VIH tienen una tasa más alta de fracturas óseas en comparación con la población general. 

Considerando esto junto con las diversas formas establecidas para mitigar el riesgo de fracturas, incluidas las terapias para tratar y prevenir la osteoporosis y el cambio de regímenes antirretrovirales (ARV), los autores daneses de una nueva revisión sistemática y metaanálisis recomiendan estrategias más efectivas para prevenirlas .

Junto con la enfermedad cardiovascular (ECV), el deterioro cognitivo y el cáncer, la pérdida ósea se encuentra entre los numerosos desafíos de salud que se vuelven cada vez más importantes para las personas con VIH y sus médicos .

Jakob Starup-Linde, PhD, del departamento de endocrinología y medicina interna del Hospital Universitario de Aarhus en Dinamarca, dirigió un equipo de investigación que realizó una revisión sistemática de 142 estudios publicados que compararon el riesgo de fractura entre personas con y sin VIH. Los investigadores también realizaron un metanálisis de 87 de esos documentos. Sus hallazgos fueron publicados en el Journal of Acquired Immune Defficiency Syndromes .

En comparación con los sujetos del grupo control negativos para el VIH en los estudios analizados, las personas con VIH tenían un riesgo 1.5 veces mayor de fractura y un riesgo cuatro veces mayor de una fractura relacionada con la fragilidad, es decir, fracturas óseas no causadas por lesiones traumáticas.

Los autores del estudio encontraron que las reducciones en la DMO explicaron solo el 15% del aumento del riesgo de fracturas por fragilidad. «Estos hallazgos», escribieron, «subrayan una deficiencia ósea en las PVVIH además de lo que se refleja en la DMO».

En los estudios incluidos en el análisis, la DMO se evaluó en la cadera, la columna lumbar o ambas utilizando la absorciometría de rayos X de energía dual, también conocida comoDEXA.

Después de que los participantes del estudio VIH positivos comenzaron el tratamiento ARV por primera vez, experimentaron una disminución rápida de la DMO. Durante el primer año, esta disminución fue comparable entre los que tomaron tenofovir disoproxil fumarato (TDF), la versión anterior de tenofovir, con aquellos que tomaron regímenes que no incluyen ese medicamento. Sin embargo, durante el segundo año de tratamiento, la disminución de la DMO se estabilizó en las personas con VIH en general, mientras que entre las personas con TDF, hubo una disminución del 0.67% en la columna lumbar y una disminución del 0.35% en la cadera.

Se ha establecido durante mucho tiempo que TDF está asociado con la disminución de la DMO, así como con un cambio perjudicial en los biomarcadores asociados con la función renal. Sin embargo, debido al alto nivel de tolerabilidad del medicamento, así como a su baja toxicidad y alta potencia, fue durante muchos años el medicamento para el VIH más recetado.

Gilead Sciences, que fabrica TDF, ha lanzado en los últimos años una nueva versión del medicamento, llamada tenofovir alafenamida (TAF), que se asocia con una menor pérdida ósea y una mejor salud renal. 

Recientemente, otro grupo de investigadores realizó un análisis de 11 ensayos y descubrió que la seguridad superior relacionada con los huesos de TAF sobre TDF fue significativa solo cuando TAF y TDF se combinaron con un «refuerzo», ya sea Tybost (cobicistat) o Norvir (ritonavir). 

Sin embargo, la nueva revisión y el metanálisis encontraron que el tratamiento con TAF o abacavir durante 48 semanas, fue superior al TDF en términos de preservación de la DMO. (Este análisis no distinguió esos resultados en función de si las personas tomaron un refuerzo). La brecha en la progresión de la pérdida ósea entre TDF y TAF continuó ampliándose durante 96 semanas de tratamiento y luego se estabilizó durante 144 semanas. En cuanto a TDF versus abacavir, la diferencia en la DMO observada a las 48 semanas se mantuvo estable durante 96 semanas de tratamiento.

«Otros factores además del VIH pueden explicar el mayor riesgo de fractura en las PVVIH», señalaron los autores del estudio. Señalaron la alta tasa de coinfecciones por el VHB y el virus de la hepatitis C (VHC) y señalaron que cada virus de la hepatitis se ha establecido como asociado independientemente con un mayor riesgo de fracturas óseas.

«Por lo tanto, se justifica el conocimiento de la osteoporosis en las PVVIH coinfectadas con hepatitis B o C».

Las personas que viven con el VIH también tienen un mayor riesgo de caídas a medida que envejecen, por reducción de la masa muscularlo que a su vez puede ponerlas en riesgo de fracturas.

Los tratamientos para la osteoporosis, según la revisión y el metanálisis indicados, pueden tener un impacto significativo en la DMO en personas con VIH. El alendronato por ejemplo, aumentó la DMO en la columna lumbar en un 3,5%, aunque su efecto sobre la cadera no estaba claro.

Si bien ha habido menos investigación sobre el zoledronato, la data disponible indica que sus efectos de aumento de la DMO entre las personas con ARV pueden durar hasta siete años. Una dosis única de ese medicamento neuralizó la disminución de la DMO que las personas que iniciaron los ARV por primera vez.

Entre los que tomaron TDF, el zoledronato proporcionó una mejor protección contra la pérdida de DMO en comparación con el cambio a un régimen que no lo contenía.

Los autores del artículo instaron a un diagnóstico y tratamiento temprano de la osteoporosis en esta población. Su principal preocupación fue el hecho de que la mayor tasa de fracturas observadas en personas VIH positivas en comparación con sus pares VIH negativos comienza a una edad relativamente menor.

Los autores hicieron una comparación con los esfuerzos intensivos de prevención de la salud ósea que se recomiendan para las personas tratadas con medicamentos glucocorticoides. Como parece ser el caso con el VIH, los glucocorticoides como la hidrocortisona o la prednisona aumentan el riesgo de fractura más allá de lo que se espera que reduzcan la DMO. Para las personas que toman glucocorticoides, se recomienda el tratamiento de la osteoporosis cuando tienen un puntaje T de solo -1.0 o -1.5.

Los autores también recomendaron que la atención primaria del VIH incluya exploraciones DEXA de rutina y que los proveedores de atención médica ofrezcan a sus pacientes información sobre cómo promover huesos sanos a través de cambios del estilo de vida. Tales comportamientos que promueven la salud ósea incluyen dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol, comer una dieta saludable que incluya suficiente calcio y vitamina D y hacer ejercicio regularmente. 

Para aquellos de 40 años o más con una puntuación T en la columna vertebral o la cadera por debajo de -1.5, los investigadores sugirieron que se omitan los regímenes que contienen TDF. Si existen otros factores de riesgo de fractura, se debe iniciar el tratamiento con zoledronato o alendronato para prevenir la osteoporosis. El zoledronato, en particular, no solo es más eficaz en el tratamiento de la pérdida ósea en comparación con el cambio de ARV, sino que tampoco necesita tomarse de forma rutinaria como alendronato y, por lo tanto, no corre el riesgo de verse comprometido por la falta de adherencia de un individuo a la régimen.

En conclusión el riesgo de fractura aumenta en las PVVIH y no se explica suficientemente por la reducción de la DMO. Se necesitan nuevos predictores de fracturas en las PVVIH, y se debe investigar más la DMO y la microarquitectura ósea. A medida que aumenta el riesgo de fractura, recomendamos la optimización de las pautas actuales con un inicio más temprano de la profilaxis y el tratamiento de la osteoporosis «.

En: https://www.poz.com/article/skinny-bone-health-people-hiv