Por John Jesitus, M.A.
También llamados «controladores naturales» o «controladores espontáneos», los controladores de élite del VIH pueden parecer los ganadores de la lotería de la prevención, el tratamiento y la investigación del VIH. Una vez expuesto al VIH, el sistema inmunitario de un controlador de élite bloquea el virus, de modo que estas personas extremadamente raras mantienen una carga viral indetectable sin terapia antirretroviral durante años.
El estudio de estas personas ha aportado pistas que pueden beneficiar a otras personas seropositivas. Pero es necesario seguir investigando.
«El hecho de que una persona pueda controlar este virus completamente con su propio sistema inmunitario, sin ningún tratamiento, es asombroso», afirma el Dr. Vincent Marconi: «Proporcionan pistas sobre cómo podríamos diseñar vacunas terapéuticas o aumentar el sistema inmunitario para que las personas que no son intrínsecamente controladores de élite puedan controlar el virus con su propio sistema inmunitario». Marconi es profesor de la División de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory.
¿Qué son los controladores de élite del VIH?
Diferentes estudios han utilizado distintos criterios para definir el control de élite del VIH. La definición más práctica, según Marconi, es tener una carga viral del VIH por debajo del límite de detección de una prueba comercial estándar de ARN plasmático (50 o, con las pruebas más recientes, 20 copias virales/mL) durante varios años o varias pruebas consecutivas sin TAR. La carga vírica mide la cantidad de virus en el organismo. Los controladores de la respuesta inmunitaria del VIH (otro nombre para los controladores de élite) también mantienen recuentos normales de linfocitos T CD4 (CD4) (al menos 500 células/mm3). Los linfocitos CD4 son células inmunitarias clave implicadas en la lucha contra el VIH. estiman que los controladores de élite representan menos del 1% de las personas que viven con el VIH en todo el mundo. Más raros aún son los «supercontroladores», «excepcionales» o controladores de élite a largo plazo, que mantienen una carga viral indetectable y recuentos normales de CD4 y evitan la enfermedad clínica durante al menos una década.
Cómo progresa el VIH
Por lo general, los signos de infección aguda por VIH pueden aparecer hasta dos semanas después de la exposición viral. El VIH agudo puede durar desde unos pocos días hasta varios meses. A medida que el virus se propaga rápidamente por el organismo, las personas seropositivas pueden experimentar síntomas similares a los de la gripe. En la mayoría de los casos, sin embargo, la infección aguda por VIH es asintomática.
Durante la infección crónica por VIH, el virus se multiplica más lentamente, por lo que es posible que las personas no presenten síntomas relacionados con el VIH. Pero sin tratamiento, el sistema inmunitario acaba debilitándose. La doctora Mónica Mercon afirma: «El virus se introduce en las células utilizando los receptores de quimioquinas C-C 5 (CCR5) de las células CD4 y crea una replicación persistente y establece un reservorio». Mercon es médico adjunto de enfermedades infecciosas en el Departamento de Salud del Condado de Cook, en Chicago.
En otras palabras, el virus se integra en el genoma de una persona, ocultándose en estado latente pero listo para replicarse (o, en otras palabras, hacer copias de sí mismo) cuando las células CD4 se replican, o en respuesta a estímulos como otra infección. Mientras tanto, las células circulantes del VIH se replican constantemente.
Si no se trata durante varios años, la infección por VIH suele evolucionar a un síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), lo que significa que las células CD4 han descendido por debajo de 200 células/mm3. A este nivel, las personas seropositivas son vulnerables a las infecciones oportunistas y a ciertos tipos de cáncer.
¿Qué es un no progresor a largo plazo?
Existe otro grupo de personas seropositivas que se estudia con frecuencia: los no progresores a largo plazo. Estas personas pueden permanecer libres de la enfermedad, con recuentos normales de CD4, durante un período de siete a diez años y, al mismo tiempo, tener una carga viral inferior a unas 10.000 copias/mL.
Características de los controladores y los no progresores del VIH
Los controladores del VIH de élite y los no progresores a largo plazo bloquean el VIH mediante diversos mecanismos, entre los que se incluyen los siguientes:
* Variantes protectoras en la molécula del antígeno leucocitario humano (HLA)-1 . Estas variantes pueden reconocer mejor al VIH y dirigir al sistema inmunitario para que lo ataque.
* Una fuerte relación sinérgica entre las células T ayudantes CD4 y las células CD8. Estas últimas son muy eficaces para encontrar y eliminar las células infectadas por el VIH.
* Mutación genética en el receptor CCR5 del VIH, situado en la superficie de las células inmunitarias, incluidas las células T. Estas mutaciones bloquean la entrada del VIH en el organismo. Estas mutaciones impiden que el VIH entre en las células.
* Exposición a células VIH defectuosas que no pueden replicarse. Otra posibilidad es que el virus se inserte en regiones no codificantes del ADN de las células T y nunca cause daños.
¿Pueden los controladores de élite transmitir el VIH?
Una revisión reciente muestra que incluso a 1.000 copias virales/mL, la transmisión del VIH durante las relaciones sexuales es prácticamente inexistente. Dada la carga viral sistemáticamente baja de los controladores de élite del VIH, Marconi y Mercon coinciden en que es muy poco probable que estas personas puedan llegar a transmitir el virus.
En el pasado, a las personas que vivían con el VIH se las denominaba «portadoras del VIH» porque se creía que incluso los portadores de élite podían transmitir el virus, aunque estas personas no mostraran ningún signo de enfermedad relacionada con el VIH. TheBody ya no utiliza el término «portador» porque estigmatiza a las personas que viven con el VIH.
¿Pueden experimentar progresión los supresores del VIH?
Un estudio histórico del Departamento de Defensa de EE.UU., del que Marconi es coautor, realizó un seguimiento de 25 controladores de élite durante una media de 7,8 años. Durante ese tiempo, ninguno murió y sólo uno desarrolló sida. Mercon añade que muy pocas personas etiquetadas como controladores de élite han vuelto a su consulta 30 años después con signos de progresión.
Sin embargo, no todos los controladores de élite son iguales. «Algunos pueden tener otros factores de riesgo. En un estudio unicéntrico en el que se realizó un seguimiento de 59 controladores de élite durante una media de 17 años, sólo el 16,9% no experimentó ningún tipo de progresión.
Control del VIH
Las directrices del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., así como de la Asociación Británica del VIH, recomiendan que los médicos ofrezcan TAR a todas las personas seropositivas. El inicio del tratamiento del VIH bloquea muchas de las enzimas (proteínas que aceleran las reacciones bioquímicas) que el VIH utiliza para entrar en las células T e impide que el VIH se multiplique.
Por lo general, afirma Mercon, conseguir un estado indetectable mediante el TAR es la mejor forma de evitar la progresión y la transmisión del VIH. «Si vives con el VIH», añade, «ya tienes una afección que crea una respuesta inflamatoria subyacente en tu organismo». Para reducir el riesgo cardiovascular hay que evitar otros factores desencadenantes de la inflamación, como el tabaquismo y la obesidad. Y no descuides las revisiones rutinarias del cáncer.
¿Necesitan medicación los controladores del VIH?
A medida que aumenta nuestra comprensión de la dinámica del control del VIH a largo plazo, afirma Marconi, los expertos recomiendan tratar a los supresores del VIH de élite si:
* La carga viral supera las 1.000 copias/mL.
* La carga viral oscila entre 50 y 1.000 copias/mL, pero el recuento de CD4 o el cociente CD4/CD8 disminuye.
* La carga vírica «salta» o repunta hasta rangos detectables y se mantiene en ellos, con un descenso del recuento o del cociente de CD4.
* Aparece la enfermedad clínica del VIH o marcadores inflamatorios elevados.
Los controladores del VIH con carga vírica indetectable y recuentos de CD4 inferiores a 500 células/mm3 necesitan un seguimiento estrecho y quizá el tratamiento de comorbilidades no relacionadas con el VIH, afirma Marconi. «No hay que iniciar necesariamente el tratamiento [del VIH]. Pero si ves cáncer en ese entorno, inicia el TAR».
Algunas investigaciones sugieren que las personas con un control de élite del VIH pueden presentar tasas más elevadas de comorbilidades como las enfermedades cardiovasculares. Aunque las investigaciones al respecto siguen sin ser concluyentes, Marconi afirma que la mayoría de los controladores de élite que conoce han elegido el tratamiento por tales motivos. Aunque no tiene constancia de que los controladores de élite transmitan el VIH, añade, algunos podrían elegir el tratamiento con fines preventivos.
Perspectivas y tratamientos futuros
Para la persona que vive con el VIH, la prevención y el tratamiento son cada vez más sencillos. Entre las opciones que se están desarrollando figuran medicamentos orales e inyectables de acción más prolongada, más inmunoterapia y vacunas terapéuticas, y terapia génica dirigida, como se hace en el cáncer, aunque eso está más lejos, dice Mercon.
Algunos enfoques consisten en matar todas las células afectadas, como hace la quimioterapia, y luego introducir medicamentos inmunomoduladores. Otras estrategias consisten en enseñar al sistema inmunitario a reaccionar mejor ante el VIH.
Según los Institutos Nacionales de Salud, entre las estrategias prometedoras se encuentran la reactivación del VIH latente para que el sistema inmunitario pueda atacarlo y el silenciamiento permanente del VIH en las células infectadas. Otros tratamientos en desarrollo son las células inmunitarias modificadas genéticamente para resistir la infección por VIH.
También se están desarrollando tratamientos basados en anticuerpos ampliamente neutralizantes (bNAbs) encontrados en controladores del VIH no tratados. Mientras que la terapia antirretroviral no puede eliminar el VIH de las células infectadas, los bNAbs pueden bloquear la replicación del VIH y eliminar las células infectadas.
Así pues, aunque muy pocas personas pueden controlar el VIH de forma espontánea o natural, estas personas especiales pueden proporcionar una hoja de ruta hacia la prevención, el tratamiento y la cura del VIH para muchas otras personas seropositivas.