Por  Laura López González  –  26 de julio de 2019 

En septiembre, el país cambiará a una nueva forma de tratar el VIH que se espera ahorre miles de millones al país y resulte en más de 600,000 infecciones menos en las próximas dos décadas. Investigadores sudafricanos están cambiando la forma en que tratamos el virus aquí y en el extranjero. Pero, ¿qué significa para el programa de tratamiento contra el VIH más grande del mundo y las mujeres que participan en él?

Hace más de un año, la investigadora estadounidense Rebecca Zash hizo un descubrimiento aterrador en el lugar más dramático: un tren de cercanías. Se alejaba rápidamente del centro de Boston y hacia lo que Zash pensó que sería un fin de semana relajado con sus hijos. 

No lo fue. 

Zash es miembro de la facultad en la división de enfermedades infecciosas en el Centro Médico Beth Israel Deaconess de la ciudad. Durante casi cuatro años, formó parte de un equipo que analizó qué tan bien les fue a las madres VIH positivas y a sus bebés en Botswana los medicamentos antirretrovirales (ARV), incluido un nuevo tipo de medicamento llamado dolutegravir. 

Dolutegravir fue la reina de la pelota en lo que respecta al tratamiento del VIH. Para el año 2013, los estudios mostraron que el nuevo medicamento podría reducir el nivel de VIH en la sangre de alguien a niveles tan bajos que los haría incapaces de transmitir el virus. Dolutegravir podría hacer esto, también conocido como supresión viral, mucho más rápido que el medicamento estándar, efavirenz , encontró una revisión de investigación publicada en la revista Clinical Pharmacokinet . Y dolutegravir tenía menos restricciones sobre con qué tipos de otras drogas podría usarse cuando se administra como parte del tratamiento combinado contra el VIH. 

También puede tomar dolutegravir con el estómago vacío. Además, era más indulgente que otros ARV cuando se trataba de dosis omitidas, por lo que es menos probable que conduzca a la resistencia a los medicamentos, según una investigación de 2015 publicada en la revista AIDS Reviews .

Ese día, en el tren, Zash estaba revisando los últimos datos del estudio de Botswana y lo que vio fue impactante: cuatro de las 426 mujeres que habían concebido mientras tomaban dolutegravir habían dado a luz a bebés con deformidades severas . Estos defectos de nacimiento, llamados defectos del tubo neural, afectan la columna vertebral y el cráneo. Tres de los bebés habían nacido muertos.

Pero las mujeres que habían comenzado el medicamento mientras ya estaban embarazadas no mostraron tales signos: algo debe haber sucedido dentro de los primeros 28 días de embarazo cuando la columna vertebral y la cabeza del feto comienzan a formarse, pero ¿qué?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió una advertencia sobre el medicamento que solo unos años antes había recomendado como parte del tratamiento estándar contra el VIH a nivel mundial : las mujeres embarazadas que toman dolutegravir deberían continuar tomando el medicamento, dijo, pero aquellas que podrían quedar embarazadas. y quién no pudo garantizar la «anticoncepción constante» debería volver al antiguo régimen de drogas.

Los efectos dominó fueron enormes : los países que esperaban lanzar el medicamento se detuvieron en seco, esperando ver si más investigaciones confirmarían los datos preliminares de Zash. 

En el fondo, Zash y científicos de todo el mundo siguieron trabajando, investigando si los defectos de nacimiento estaban realmente relacionados con el medicamento y llenando los vacíos en datos esenciales sobre qué tan bien funcionaría el medicamento en las personas y los lugares que más lo necesitaban. 

Mientras tanto, las mujeres que viven con el VIH que conocían el poder de dolutegravir respondieron contra la guía de la OMS, que se hizo eco de los reguladores de drogas en los Estados Unidos y la Unión Europea.

No hicieron que nuestro acceso a uno de los mejores tratamientos contra el VIH disponibles esté condicionado a inscribirse en el control de la natalidad, dijeron. Esa es nuestra elección, no la tuya. 

Argumentaron: confía en nosotros para sopesar los riesgos y los beneficios,

¿Cuán real es el riesgo?

Hoy, sabemos que lo que Zash encontró en el tren ese día no ha desaparecido exactamente. Sin embargo, el riesgo puede ser más bajo de lo que se pensaba anteriormente, sugiere una nueva investigación presentada en la Conferencia Internacional sobre el SIDA sobre la Ciencia del VIH en la Ciudad de México esta semana. El estudio evaluó 119 000 nacimientos entre mujeres con ARV en Botswana, de los cuales alrededor de 1700 fueron concebidos mientras tomaban dolutegravir.

Tres de esos defectos ocurrieron por cada 1,000 partos entre las mujeres que tomaban el medicamento cuando concibieron, en comparación con una deformidad por cada 1,000 nacimientos entre las mujeres que tomaron otros ARV, explicó la Sociedad Internacional del SIDA Anton Pozniak a los periodistas en una sesión informativa antes de la conferencia. 

Pero una investigación similar entre aproximadamente 1500 mujeres brasileñas con ARV, una cuarta parte de las cuales quedó embarazada mientras tomaban dolutegravir, no encontró un solo defecto congénito. Los científicos continúan monitoreando el fenómeno en todo el mundo. 

«Estos datos proporcionan evidencia sólida de que el riesgo debe ser tomado en serio y seguido con el tiempo», dijo Pozniak.

Mientras tanto, después de revisar la investigación y consultar con mujeres VIH positivas, la OMS decidió recomendar dolutegravir como tratamiento estándar contra el VIH para todos, incluidas las mujeres que podrían quedar embarazadas. Y nadie debería verse obligado a tomar anticonceptivos para obtener el medicamento, dice la OMS. 

«DEBERÍA HABER UNA DISCUSIÓN CON LAS MUJERES JÓVENES SOBRE SU COMPRENSIÓN DEL POSIBLE PEQUEÑO RIESGO DE DEFECTOS DE NACIMIENTO Y, SI LO DESEAN, PUEDEN CONSIDERAR OTRO MEDICAMENTO SI LO DESEAN».

Meg Doherty, coordinadora de tratamiento y atención para el VIH, la hepatitis y las infecciones de transmisión sexual de la OMS.

Entonces, ¿qué deben entender las mujeres que viven con el VIH sobre las nuevas recomendaciones? 

Meg Doherty es la coordinadora de tratamiento y atención de la OMS para el VIH, la hepatitis y las infecciones de transmisión sexual de la OMS. Así es como ella dijo que explicaría el nuevo pensamiento de la OMS sobre dolutegravir a las mujeres:

«Diría que los defectos de las trompas neurales ocurren en todos los embarazos y pueden estar relacionados con muchas otras cosas además de las drogas … diabetes, sobrepeso … Los beneficios de tomar dolutegravir para el tratamiento [estándar del VIH] superan el daño.

«Pero debería haber una discusión individual con la joven, especialmente si está interesada en quedar embarazada, sobre su comprensión del … pequeño y potencialmente real riesgo de un defecto del tubo neural».

Doherty concluyó: «También podría considerar tomar otro medicamento si considerara que sería mejor para ella».

De Hillbrow a Ginebra

En Hillbrow, Michelle Moorhouse ya estaba en su ensayo clínico aleatorizado controlado con dolutegravir cuando el descubrimiento de Zash fue noticia en 2018. Moorhouse encabezó el trabajo sobre estrategias de tratamiento del VIH para Ezintsha, parte del Instituto de Salud Reproductiva y VIH de Wits, que se basa en el mismo barrio de Johannesburgo. 

En estudios como estos, los participantes se asignan aleatoriamente a grupos para que se puedan comparar sus resultados. Esta asignación al azar garantiza que cualquier característica como el sexo o la edad que pueda influir en los resultados se distribuya por igual entre los grupos. Debido a esto, los ensayos clínicos controlados aleatorios son mejores para determinar la causa y el efecto que otros tipos de estudios y a menudo se les llama el «estándar de oro» en la investigación.

En su estudio, Moorhouse esperaba proporcionar la primera evidencia de que dolutegravir, junto con otro medicamento nuevo, tenofovir alafenamida, podría funcionar tan bien como el tratamiento estándar de Sudáfrica. Para hacer esto, probó dos regímenes de medicamentos que contienen dolutegravir contra el tratamiento actual del país, que generalmente se presenta como una píldora diaria tres en uno.

«Como suele ser el caso con los nuevos medicamentos, los estudios de registro [iniciales] se realizan en gran medida en países de altos ingresos, por lo que inscriben principalmente participantes blancos y varones que realmente no reflejan la epidemia», explicó Moorhouse desde la Ciudad de México, donde ella presentó la investigación. “Para cuando estos medicamentos lleguen al mercado, realmente no sabemos qué tan bien funcionan en las poblaciones más grandes que serían tratadas con estos medicamentos: personas que viven con el VIH en entornos de ingresos bajos y medios, mujeres, personas que contraen TB … »

Cuando se supo la noticia de Botswana, el equipo de Moorhouse explicó los hallazgos a las mujeres que se habían inscrito para formar parte de su ensayo clínico. Luego, les preguntó nuevamente si estaban seguros de estar en el estudio. 

Nadie se excluyó. E hicieron historia.

El estudio de Moorhouse, que involucró a unas 600 personas, finalmente demostró que dolutegravir cuando se combina con tenofovir alafenamida , o una forma más antigua de tenofovir, y un tercer ARV común funcionó tan bien como la combinación actual de tres medicamentos de Sudáfrica para tratar el VIH. Los pacientes informaron pocos efectos secundarios, independientemente de cuál de los tres regímenes, o «brazos», estaban tomando. 

«El gran mensaje para llevar a casa es que todos los regímenes fueron muy efectivos para suprimir el virus, todos fueron muy bien tolerados», explica Moorhouse.

«El único problema relacionado con el aumento de peso».

Los participantes en el estudio generalmente recogieron kilogramos sin importar en cuál de los tres combos de drogas diferentes estaban. Sin embargo, la investigación mostró que esto fue mayor, alrededor de 5 kg después de un año, para aquellos que estaban tomando dolutegravir.

Fue peor para aquellos que tenían el maravilloso medicamento y el otro nuevo ARV, tenofovir alafenamida. Estudios europeos encontraron resultados similares, y cuando la OMS analizó todas las investigaciones sobre dolutegravir y kilos adicionales en conjunto, descubrió que, en promedio, las personas recogían entre 3 y 5 kg después de un año. 

Moorhouse dice que todavía no saben por qué, o qué significa. Hasta que la ciencia sepa más, la OMS está recomendando a los médicos y enfermeras que hablen con los pacientes no solo sobre posibles defectos de nacimiento sino también sobre el potencial de los kilos de más.

Advierte que vivir un estilo de vida saludable y activo puede ser cada vez más importante para los pacientes que toman el nuevo medicamento.

Hoy, más de 75 países de ingresos bajos y medios se están preparando para poner a los pacientes en el régimen recomendado por la OMS que contiene dolutegravir. En aproximadamente la mitad de estas naciones, los gobiernos ya están comprando acciones. 

Las mujeres tenían voz, pero ¿tendrán una opción?

Cuando subió al podio esta semana en la Ciudad de México, Moorhouse dice que 78 mujeres en su estudio habían quedado embarazadas y la gran mayoría había tomado dolutegravir. Aproximadamente 15 abortaron y ocho todavía están esperando para entregar. 

Casi una cuarta parte optó por abortos seguros.  

Estos números son demasiado pequeños para responder preguntas persistentes sobre los bajos riesgos de defectos de nacimiento asociados con dolutegravir, pero hablan de un problema que ha estado en el centro de gran parte del trabajo presentado en la Ciudad de México.

Elección.

Debido a que participaron en un ensayo clínico, las mujeres en el estudio de Moorhouse probablemente tuvieron un acceso más fácil a los servicios de aborto en un país donde menos del 5% de las instalaciones de salud pública lo ofrecen, según una encuesta telefónica de Bhekisisa de 2017. 

En consulta con activistas, la OMS combinó sus nuevas recomendaciones sobre dolutegravir con un informe de 40 páginas sobre anticoncepción dentro de los programas de VIH. 

«En 2018, se informó una señal de un riesgo potencial de defectos del tubo neural entre los bebés cuyas madres estaban tomando terapia ARV basada en dolutegravir», escribe la OMS. «Este tema y la guía de la OMS emitida al respecto han puesto de relieve la importancia del acceso a la atención anticonceptiva para las mujeres y las adolescentes que viven con el VIH y la importancia de [sus] derechos … de tomar sus propias decisiones informadas sobre su salud – incluyendo la salud sexual y reproductiva «.

Ya sea que se descubra que el nuevo ARV conduce al control de la natalidad o no, argumenta el organismo, ahora existe la oportunidad de garantizar que las mujeres que viven con el VIH tengan una opción real en lo que respecta al control de la natalidad.

Un estudio de 2019 entre casi 500 mujeres en Sudáfrica descubrió que las que informaron tener embarazos no planificados tenían más probabilidades de tener dificultades para permanecer en el tratamiento , algo que persistió, en promedio, incluso cuatro años después del nacimiento, según una investigación publicada en la revista AIDS .

Sudáfrica comenzará su lanzamiento de dolutegravir en septiembre. Los modelos presentados en la Conferencia Internacional sobre el SIDA 2016 sugieren que la medida no solo salvará al país de miles de millones en las próximas dos décadas. Pero a medida que los pacientes que toman el medicamento obtienen sus beneficios y sus cargas virales pueden caer más rápidamente en un medicamento más tolerante, más personas se volverán incapaces de transmitir el virus, lo que lleva en parte a 616 000 menos nuevas infecciones para 2028, según la investigación. . 

En las próximas dos décadas, el cambio a un régimen basado en dolutegravir también salvará 21 200 vidas.

En junio, mientras el país luchaba por salir de casi dos años de escasez de anticonceptivos en todo el país, los resultados de otro estudio histórico salieron de la oficina de Hillbrow de Moorhouse, esta vez como parte de un ensayo dirigido por WHRI para finalmente responder una pregunta de décadas: Si el control de la natalidad que forma la columna vertebral de muchos programas de anticoncepción del gobierno, Depo-Provera, aumentó las posibilidades de una mujer de contraer el VIH. 

Publicado en la revista médica The Lancet , el estudio encontró que no era así, pero sí encontró tasas astronómicas de infección por VIH entre las mujeres que siguió durante aproximadamente un año y medio.

Los titulares dicen: «Los anticonceptivos populares no aumentan el riesgo de VIH».

En un artículo de opinión, Yvette Raphael, activista por el VIH desde hace mucho tiempo y gerente del programa de Defensores para la Prevención del VIH en África, escribió: “Escuchará a mucha gente decir que Depo es el método de planificación familiar más popular de África. Pero eso no es realmente cierto.

«‘Popular’ implica que las personas eligen Depo sobre otras opciones anticonceptivas porque les gusta más», explicó. «La realidad es que las mujeres dependen todos los días de las clínicas donde es la única opción anticonceptiva que se ofrece».

En: https://bhekisisa.org/article/2019-07-26-whats-in-a-pill-promise-uncertainty-rands-lives-loves-but-rights-what-the-next-big-thing-in-hiv-treatment-for-sa-shows-us/