Edith Magak

“Un punto clave al pensar en cómo reducir la mortalidad relacionada con el sida es reconocer que, si bien la ampliación de la terapia antirretroviral (TAR) es absolutamente necesaria para disminuir las muertes, la TAR por sí sola no es suficiente para alcanzar los objetivos de reducción de la mortalidad”, Dra. Laura Broyles del Global Health Impact Group en la 24.ª Conferencia Internacional sobre el SIDA (AIDS 2022) en Montreal la semana pasada.

La última actualización Global AIDS de ONUSIDA muestra que 650.000 personas murieron en 2021 por causas relacionadas con el SIDA: una cada minuto. Sin una acción acelerada para evitar que las personas alcancen una enfermedad avanzada por el VIH, la pandemia del SIDA seguirá cobrándose muchas vidas y no se logrará el objetivo de ONUSIDA de menos de 250 000 muertes para 2025.

Hacer que más personas comiencen el TAR no será suficiente porque la mayoría de las personas diagnosticadas con VIH avanzado son personas con experiencia en TAR que vuelven a recibir atención después de la interrupción del tratamiento, explicó el Dr. Broyles. La mortalidad también es alta en personas con VIH avanzado en sus primeros tres meses de tratamiento antirretroviral. 

Las personas con VIH que tienen un recuento de CD4 por debajo de 200 células/mm 3 o condiciones de estadio 3 o 4 de la OMS se definen como personas con ‘VIH avanzado’ (el término ahora se usa en lugar de SIDA). La principal causa de mortalidad entre las personas con enfermedad avanzada por VIH (EHA) son dos infecciones oportunistas tratables: la tuberculosis (TB) y la meningitis criptocócica. Para reducir la mortalidad , la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó pautas en 2017 , recomendando un paquete de intervenciones que incluyen detección y tratamiento de infecciones oportunistas para aquellos identificados con AHD. Sin embargo, este paquete apenas se implementa en varios países.

“Un obstáculo importante para la implementación es la incapacidad de determinar quién necesita el paquete de atención de enfermedades avanzadas”, dijo el Dr. Broyles. La adopción del tratamiento universal y el control de la carga viral ha resultado en un menor uso de las pruebas de CD4 y es posible que los médicos no identifiquen a las personas que se encuentran en etapas avanzadas de la enfermedad del VIH.

Pero algunos países están comenzando a encarrilarse. La Dra. Proscovia Namuwenge del Ministerio de Salud de Uganda compartió con la conferencia cómo Uganda ha implementado el paquete AHD recomendado desde 2020.

El país tiene una prevalencia del VIH en adultos del 5,4 %, y el 40 % de los clientes con VIH recién inscritos tienen AHD. Anteriormente, solo se seleccionaba a las personas con síntomas para la detección de infecciones oportunistas, las pruebas de CD4 solo estaban disponibles en instalaciones de nivel superior y la monoterapia con fluconazol era el único tratamiento disponible para la meningitis criptocócica.

Actualmente, el país está implementando el paquete AHD completo. Las pruebas de CD4 en el punto de atención que dan resultados el mismo día y permiten la derivación posterior para pruebas de infecciones oportunistas están disponibles en 220 sitios en todo el país. La detección de TB (TB-LAM) y la detección de antígeno criptocócico (crAg LFA) están disponibles en 1070 clínicas, y el tratamiento combinado óptimo de la meningitis criptocócica con flucitosina (5-FC) y anfotericina B liposomal (L-AmB) está disponible en 19 clínicas centrales. clínicas

El Dr. Namuwenge dijo a la conferencia que antes de la implementación, los proveedores de salud recibieron capacitación sobre la prestación de atención de AHD, y se adquirieron y distribuyeron productos de AHD a los sitios de implementación. La comunidad de personas que viven con el VIH se involucró directamente a través de talleres y materiales informativos para generar demanda de atención de AHD. Durante la implementación, se llevó a cabo una supervisión de rutina en instalaciones de implementación de alto volumen y bajo rendimiento para identificar desafíos y proponer intervenciones.

La introducción y ampliación del paquete AHD en Uganda ha llevado a una mayor detección, prevención y tratamiento. En 2021, el 52 % de los nuevos clientes con VIH recibieron una prueba de CD4, mientras que el 59 % y el 57 % de los clientes con AHD recibieron una prueba de TB LAM y crAg, respectivamente.

De los examinados para TB, el 15% dio positivo y el 87% recibió tratamiento adicional. Para la meningitis criptocócica, el 10 % dio positivo, mientras que el 69 % de los que recibieron un diagnóstico confirmado recibieron el tratamiento combinado óptimo.

Uganda no es el único país que ha tenido éxito en la implementación de este paquete de cuidados. El Dr. Akudo Ikpeazu compartió con AIDS 2022 los resultados de un proyecto piloto en Nigeria en 28 instalaciones en cuatro estados de alta carga. Entre abril de 2021 y marzo de 2022, el 84 % de los nuevos clientes recibieron una prueba de CD4 y el 48 % de ellos tenían AHD. La mayoría de los clientes con VIH avanzado recibieron pruebas de detección de TB (85 %) y meningitis criptocócica (86 %) y el 34 % y el 3 %, respectivamente, dieron positivo. El tratamiento de la TB se administró al 66 % de los pacientes con TB, mientras que el 57 % de los que tenían meningitis criptocócica confirmada recibieron un tratamiento óptimo.

El país ahora está ampliando el paquete AHD a nivel nacional a través de un modelo central y radial. Los sitios centrales brindan todos los servicios, mientras que los sitios radiales diagnostican y derivan casos de TB y meningitis criptocócica.

Conclusión

Junto con la expansión de las pruebas rápidas de CD4, los países deben descentralizar y ampliar de manera sostenible las intervenciones de AHD. Esto se puede hacer abordando las limitaciones financieras y de recursos humanos en la atención primaria de salud para evitar la pérdida de oportunidades para la atención de AHD. Se necesitan directrices coordinadas entre los programas nacionales de VIH, tuberculosis y meningitis criptocócica para garantizar una práctica de tratamiento estandarizada. Se debe llevar a cabo un plan de suministro temprano con una previsión adecuada de los productos básicos para evitar desabastecimientos, y los donantes deben apoyar a los países de bajos y medianos ingresos para que compren productos AHD. Por último, las comunidades de personas que viven con el VIH deben participar no solo en la generación de demanda, sino también para brindar retroalimentación sobre el diseño del servicio AHD.

La OMS también presentó nuevas directrices simplificadas para el tratamiento de la meningitis criptocócica en personas que viven con el VIH. Ahora recomiendan una sola dosis alta de L-AmB, combinada con dos semanas de flucitosina y fluconazol, como la opción de tratamiento preferida.