Por Dr. Neil Skolnik; Dr. Jeffrey Matthews
A medida que reabrimos nuestras consultas nos enfrentamos al desafío de determinar la mejor manera de hacerlo de manera segura: protegernos a nosotros mismos, a nuestro personal y a nuestros pacientes. La Infectious Diseases Society of America (IDSA) recientemente emitió una guía basada en evidencia para ayudar a los médicos a actuar sobre este tema, y dicha guía, junto con las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), debería permitirnos avanzar con seguridad.[1]
En este contenido nos centramos en algunos puntos de las recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America y Centers for Disease Control and Prevention que pueden ser útiles en los consultorios de atención primaria.
Mascarillas faciales
Muchos médicos se han preguntado si deben usar mascarilla mientras atienden a pacientes sin COVID-19 en el consultorio y en caso afirmativo, en qué tipo de pacientes.
La guía de la Infectious Diseases Society of America establece que el uso de mascarillas es imprescindible para reducir el riesgo de que los trabajadores de la salud contraigan COVID-19.
La evidencia se deriva de una serie de fuentes, incluido un estudio retrospectivo de la Universidad de Wuhan (China) que examinó a dos grupos de trabajadores de la salud durante el brote.[2] El primer grupo usó mascarillas N95 y se lavó las manos con frecuencia, mientras que el segundo grupo no usó mascarillas y se lavó las manos con menos frecuencia.
En el grupo que tomó mayores medidas para protegerse, ninguno de los 493 miembros del personal contrajo COVID-19, en comparación con 10 de los 213 miembros del personal en el otro grupo. La disminución en la tasa de infección ocurrió en el grupo que llevaba mascarillas, a pesar de que tenía 733% más de exposición a pacientes con COVID-19.
Más pruebas provienen de un estudio de casos y controles realizado en hospitales de Hong Kong durante el brote de SARS-CoV de 2003.[3] Este estudio mostró que el uso de mascarillas era la intervención más importante para reducir la infección, seguido del uso del overol y el lavado de manos. Estos hallazgos dejan en claro que el uso de mascarillas es imprescindible para todos los proveedores de atención médica que atiendan pacientes que podrían tener COVID-19.
La guía también revisa la evidencia sobre el uso de mascarillas quirúrgicas frente a las mascarillas N95.
Al revisar la evidencia indirecta de la epidemia de SARS-CoV, la Infectious Diseases Society of America descubrió que el uso de cualquier mascarilla, quirúrgica o respiradores N95, condujo a gran reducción en el riesgo de desarrollar una infección.
En esta revisión sistemática de cinco estudios observacionales en el personal de atención médica, para aquellos que usaron mascarillas quirúrgicas el odds ratio para desarrollar una infección fue de 0,13 (IC 95%: 0,03 – 0,62), y para quienes usaron respiradores N95, el odds ratio fue de 0,12 ( IC 95%: 0,06 – 0,26).[4] No hubo diferencia significativa en las reducciones de riesgo para aquellos que usaban mascarillas quirúrgicas y mascarillas N95, respectivamente.
El panel de guías clínicas de la Infectious Diseases Society of America recomendó «que el personal de atención médica que atiende a pacientes con sospecha o diagnóstico conocido de COVID-19 use una mascarilla quirúrgica o un respirador N95 como parte del equipo de protección personal apropiado».
Dado que no hay diferencia significativa en los resultados entre quienes usan mascarillas quirúrgicas y los que usan respiradores N95, y la guía de la Infectious Diseases Society of America establece que cualquier tipo de mascarilla se considera apropiada cuando se atiende a pacientes con sospecha o diagnóstico conocido de COVID-19, en nuestra opinión, el uso de mascarillas quirúrgicas en lugar de respiradores N95 es suficiente cuando se realizan actividades de bajo riesgo. Dichas actividades incluyen ver pacientes que no tienen alta probabilidad de COVID-19 en el consultorio.
La recomendación de la Infectious Diseases Society of America también analiza el uso universal, definido como pacientes y médicos que usan mascarillas.
La recomendación está respaldada por los hallazgos de un estudio en el que se empleó el uso de mascarilla universal para prevenir la propagación de la influenza H1N1 durante el brote de 2009.[5] En este estudio con miembros del personal y pacientes expuestos a influenza H1N1 que usaban mascarillas, solo 0,48% de 836 adquirió la infección. En el mismo estudio el hecho de no usar una mascarilla por parte del proveedor o del paciente aumentó el riesgo de infección. Además, en un estudio prospectivo de pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas, el uso universal de mascarillas provocó que las tasas de infección cayeran de 10,3% a 4,4%.[6]
La guía clínica de la Infectious Diseases Society of America establece lo siguiente:[1] «Puede haber algún beneficio, aunque incierto, para el uso de universal mascarilla en ausencia de limitaciones de recursos. Sin embargo, los beneficios del uso universal de mascarillas quirúrgicas debe sopesarse contra el riesgo de aumentar la tasa de utilización del equipo de protección personal y ser contextualizado según la tasa de prevalencia local de la COVID-19 para los proveedores de atención médica asintomáticos o mínimamente sintomáticos, y los visitantes».
El comunicado de Centers for Disease Control and Prevention señala: «La transmisión comunitaria continua ha aumentado el número de personas potencialmente expuestas y contagiosas con SARS-CoV-2. El cribado de fiebre y síntomas ha demostrado ser relativamente ineficaz para identificar a todas las personas infectadas, incluidos los proveedores de atención médica. El cribado tampoco identifica a las personas infectadas pero asintomáticas o presintomáticas, por lo que se necesitan intervenciones adicionales para limitar la introducción no reconocida de SARS-CoV-2 en entornos de atención médica por parte de estas personas. Como parte de las medidas agresivas para el control de las fuentes de contagios, los centros de salud deben considerar la implementación de políticas que requieran que todos los que ingresen al centro usen una mascarilla de tela (si se tolera) mientras estén en el edificio, independientemente de sus síntomas».
Es nuestra opinión, con base en las recomendaciones de Centers for Disease Control and Prevention y la Infectious Diseases Society of America, que si es posible tanto médicos como pacientes deben usar mascarillas cuando los pacientes son atendidos en el consultorio. Muchos consultorios han instituido una política que indica que si un paciente se niega a usar mascarilla durante una visita al consultorio no será atendido.
Protección ocular
Muchos médicos no están seguros si es necesario usar protección para los ojos al ver pacientes asintomáticos. La Infectious Diseases Society of America reconoce que ningún estudio ha analizado críticamente la protección ocular, pero la sociedad también reconoce que «el equipo de protección personal adecuado incluye, además de una mascarilla o respirador, protección ocular, bata y guantes».
Centers for Disease Control and Prevention recomienda que para los trabajadores de la salud ubicados en áreas con prevalencia moderada o mayor de COVID-19, los proveedores de atención médica deben usar protección para los ojos además de las mascarillas faciales, ya que tienen más probabilidades de encontrarse con personas asintomáticas con COVID-19.
Batas y guantes
Se recomiendan batas y guantes como parte del equipo de protección personal cuando se atiende a pacientes que tienen COVID-19.
La guía de la Infectious Diseases Society of America es clara en sus recomendaciones, pero no cita evidencia de usar guantes frente a no usarlos. Además, afirma que la evidencia es insuficiente para recomendar el uso de doble enguantado, con el guante superior siendo utilizado para quitarse una bata de protección personal y el guante interno para desecharse después de quitarse la bata.
Centers for Disease Control and Prevention no hace recomendaciones para el uso sistemático de guantes en el cuidado de pacientes que no tienen COVID-19, incluso en áreas donde puede haber personas asintomáticas y recomiendan tomar las precauciones estándar, específicamente practicar la higiene de manos antes y después del contacto con los pacientes.
Conclusión
Cuando se atiende a pacientes con COVID-19 se deben usar mascarillas quirúrgicas o respiradores N95, gafas o caretas y batas, y se debe practicar la higiene de manos de forma sistemática antes y después de ver a los pacientes. Para los consultorios que ven a pacientes sin sospecha de COVID-19, la guía de la Infectious Diseases Society of America aclara que no hay diferencia estadística en la adquisición de infección con el uso de mascarillas quirúrgicas frente a respiradores N95.
De acuerdo con las recomendaciones de Centers for Disease Control and Prevention los profesionales de la salud deben usar protección para los ojos, además de las mascarillas faciales y los pacientes deben usar mascarillas. La higiene de manos debe efectuarse de forma sistemática antes y después de todo contacto con el paciente.
Con estas conductas debería ser seguro reabrir los consultorios y ver a los pacientes.