1. Consideraciones generales
Los pacientes hospitalizados por COVID-19 tienen un mayor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), en especial aquellos ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI). En este contexto, muchos pacientes pueden precisar profilaxis o tratamiento antitrombótico. Sin embargo, actualmente no hay un esquema validado sobre dosis y momento de uso de los fármacos antitrombóticos.
La instauración del tratamiento debe ser de forma precoz desde el servicio de urgencias en todo paciente hospitalizado y valorando según factores de riesgo trombótico y hemorrágico al paciente ambulatorio que no requiere ingreso.
Para indicar la profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en los pacientes con COVID-19 se considerará si presentan algún factor adicional de mayor riesgo de trombosis.
Se considerarán factores de mayor riesgo trombótico en los pacientes con COVID-19 los siguientes:
- Formas de COVID-19 grave con las siguientes alteraciones:
- Proteína C Reactiva (PCR) >150 mg/L
- Dímero D >1500 ng/mL
- Ferritina >1000 ng/mL
- Linfocitopenia <800×10^6/L
- IL-6 >40 pg/mL
- Dímero-D >3000 ng/ml.
- Antecedentes personales o familiares de enfermedad trombótica venosa
- Antecedentes personales de enfermedad trombótica arterial
- Trombofilia biológica conocida
- Cirugía reciente
- Gestación
- Terapia hormonal sustitutiva
2.a. profilaxis en pacientes sin factores de mayor riesgo de trombosis
Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 sin factores de mayor riesgo de trombosis deben recibir dosis profiláctica de HBPM (ver tabla 1) de forma precoz, a menos que haya contraindicación.
Tabla 1. Dosis profilácticas de HBPM
En caso de alergia a heparina o de trombocitopenia inducida por heparina,
emplear fondaparinux a dosis de:
- 2,5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es >50 mL/min
- 1,5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es <50 y >20 mL/min
- Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es <20 mL/min
El tratamiento profiláctico con HBPM se mantendrá hasta el alta del paciente.
2.b. profilaxis en pacientes con factores de mayor riesgo de trombosis
Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 y presencia de al menos uno de los factores de mayor riesgo de trombosis deben recibir HBPM a dosis profiláctica ajustada al peso (o para pacientes de mayor riesgo trombótico) (ver tabla 2) de forma precoz, a menos que haya contraindicación.
Tabla 2. Dosis profilácticas de HBPM para pacientes de mayor riesgo
En caso de alergia a heparina o de trombocitopenia inducida por heparina,
emplear fondaparinux a dosis de:
- 5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es >50 mL/min
- 2,5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es <50 y >20 mL/min
- Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es <20 mL/min
El tratamiento profiláctico con HBPM se mantendrá hasta el alta del paciente.
Después del alta se mantendrá HBPM a la dosis habitual de profilaxis (tabla 1) en los pacientes que tengan que permanecer encamados o con restricción de la deambulación o con persistencia de factores de mayor riesgo de trombosis, por lo menos una semana o hasta que se consiga una adecuada movilidad.
3. Tratamiento de la enfermedad tromboembólica
Se considerarán pacientes con sospecha clínica enfermedad tromboembólica a los pacientes que presenten alguna de las siguientes situaciones clínicas:
- Aparición brusca de hipoxemia con PO2<90%, que no se justifica por la lesión radiológica, o taquicardia >100 ppm o hipotensión con TAS <100 mmHg) o clínica TVP
- Marcadores de sobrecarga ventricular elevados (NT-proBNP, troponina).
- Signos de sobrecarga ventricular derecha (relación VD/VE >1) o de
hipertensión pulmonar (velocidad de regurgitación tricúspidea >2,8 m/s) en ecocardiograma. - Dímero D persistentemente elevado (>3000 ng/mL) que aumenta con
disociación de la evolución de los restantes reactantes de fase aguda
(proteína C reactiva, ferritina).
Ante la sospecha de TEP se ha de realizar una angioTC pulmonar urgente per confirmar el diagnóstico. Si se confirma el diagnóstico de TEP o de TVP debe iniciarse HBPM a dosis terapéuticas (tabla 3).
Tabla 3. Dosis terapéuticas de HBPM.
En caso de inestabilidad hemodinámica o previsión de procedimientos
invasivos inmediatos, se empleará heparina no fraccionada (heparina sódica) e.v. en perfusión continua ajustando la dosis con el TTPA.
En los pacientes alergia a heparina o de trombocitopenia inducida por heparina, emplear fondaparinux a dosis de:
- 5 mg / 24h s.c. si <50 Kg y aclaramiento de creatinina >50 mL/min
- 7,5 mg / 24h s.c. si 50-100 Kg y aclaramiento de creatinina >50 mL/min
- 10 mg / 24h s.c. si >100 Kg y aclaramiento de creatinina >50 mL/min
- 5 mg / 24h s.c. si el aclaramiento de creatinina es <50 y >20 mL/min
- Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es <20 mL/min
En los pacientes diagnosticados de TEP o TVP se recomienda mantener el tratamiento anticoagulante un mínimo de 3 a 6 meses. El tratamiento de elección tras el alta será HBPM a dosis anticoagulante cada 24 h (tabla 3) sin iniciar cumarínicos, para evitar desplazamientos para control de INR.
4. Paciente que no precisa ingreso hospitalario
Se debe realizar una valoración individualizada de la necesidad de profilaxis antitrombótica criterios clínicos, factores de riesgo y antecedentes trombóticos personales y familiares. De requerirse, se empleará HBPM a la dosis habitual de profilaxis (tabla 1).
En cualquier caso, se deber dar al paciente las siguientes recomendaciones generales:
- Fomentar la deambulación
- Evitar permanecer de forma prolongada de pie o sentado y evitar cruzar las piernas
- Cambiar de posición cada 30-60 min
- Realizar ejercicios con las extremidades inferiores (movimientos de flexoextensión y movimientos circulares de los pies).
- Evitar la deshidratación
5. Paciente embarazada
Este apartado 5 se puede consultar también en Recomendaciones sobre profilaxis de enfermedad tromboembólica (ETV) en el embarazo y puerperio durante la pandemia COVID-19, documento de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia.
La paciente embarazada constituye un grupo de riesgo incrementado de ETEV que en el caso de infección por COVID-19 requiere una valoración adecuada tanto en el embarazo (tabla 4) como en el puerperio (tabla 5)
Tabla 4. Gestación.
Tabla 5. Puerperio.
6. Pacientes previamente en tratamiento antitrombótico
Una ampliación de este apartado 6 se recoge en el documento
Recomendaciones para el control de anticoagulación en la situación actual de epidemia por coronavirus
En pacientes que estén recibiendo previamente tratamiento con un anticoagulante oral directo: dabigatran (Pradaxa®), rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®) o edoxaban (Lixiana®) o con un antagonista de la vitamina K como warfarina (Aldocumar®) o acenocumarol (Sintrom®) y requieran tratamiento para COVID-19, considerar sustituirlo por HBPM.
En pacientes con tratamiento anticoagulante previo que sean dados de alta con tratamiento antiviral se recomienda no reiniciar el tratamiento oral y continuar con HBPM a dosis terapéuticas mientras continúe éste.
El tratamiento con antiagregantes no contraindica el uso profiláctico de heparina.
En caso de terapia con clopidogrel o ticagrelor, en pacientes que requieran tratamiento antiviral se recomienda su sustitución dadas las interacciones medicamentosas.
En mujeres que tomen anticonceptivos hormonales combinados, se recomienda valorar su suspensión temporal salvo prescripción ginecológica.