Por Paul E. Sax
Durante algunos años, a principios de la década de 2010, la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), en mi opinión, nuestra principal reunión científica sobre el VIH, cubrió casi tantos ensayos clínicos sobre hepatitis C como sobre el VIH, o al menos así parecía.
Esto tenía sentido en ese momento: el asombroso éxito de los tratamientos contra el VHC sin interferón generó noticias emocionantes y un rápido progreso. Esto es lo que escribí en 2013 en otra CROI Really Rapid Review ™ patentada, con derechos de autor y marca registrada, por la cual NEJM Journal Watch recibe muchos millones de dólares en regalías:
Los resultados del estudio de sofosbuvir y ledipasvir (100% de respuesta en pacientes sin respuesta previa y sin respuesta previa) proporcionaron uno de los resultados de ensayos clínicos más interesantes que he visto en años, a pesar del pequeño tamaño de la muestra.
¿Recuerdas esos días? Bueno, este CROI apenas tenía VHC, una señal de progreso.
(Y estaba bromeando sobre las regalías, en caso de que te lo preguntaras).
Por supuesto, en 2021 estamos en medio de una pandemia, por lo que no es sorprendente que este CROI tuviera muchos estudios de COVID-19, tanto sobre COVID-19 solo, como la combinación de VIH y COVID-19. Aquí hay algunos aspectos destacados, comenzando con el VIH, luego los estudios de VIH / COVID-19 y luego algunos artículos interesantes solo sobre el COVID-19.
Los enlaces son a los resúmenes presentados, lo que requiere una cuenta de la conferencia (al menos lo hace hoy); sin embargo, al igual que con otras reuniones sobre el VIH, gran parte del material presentado aparece en la invaluable página de NATAP.
- En el estudio NADIA, la terapia de segunda línea con dolutegravir no fue inferior a darunavir-ritonavir y tenofovir / FTC no fue inferior a ZDV / 3TC. Este ensayo clínico aleatorizado bellamente realizado incluyó pacientes con amplia resistencia a los NRTI: gran cantidad de K65R más M184V. Aunque se llevó a cabo en África, tiene lecciones para todos nosotros, que incluyen: 1) actividad residual de los NRTI incluso con una resistencia de alto nivel; 2) la imprecisión de las interpretaciones consensuadas de las pruebas de genotipo, 3) no hay necesidad de ZDV en aquellos con K65R (uf), y 4) la necesidad de monitorear la resistencia a INSTI, aunque es poco común (solo 4 casos de 235 asignados al azar a DTG) , tiene importantes implicaciones clínicas.
- En una gran cohorte clínica de personas con enfermedad avanzada del VIH basada en EE. UU., BIC / FTC / TAF fue el régimen de tres fármacos con menos probabilidades de interrumpirse. Además, una mayor proporción tuvo supresión viral que con darunavir potenciado. Estas dos estrategias se están comparando directamente en el estudio LAPTOP en curso en esta misma población. Hablando de personas con enfermedad avanzada del VIH …
- Una cohorte de 912 pacientes que comenzaron el TAR con varios regímenes favorecieron el tratamiento inicial basado en integrasa sobre los regímenes con INNTI o IP. Los beneficios fueron menores tasas de abandono y mortalidad. Y más sobre esta población …
- En un ensayo aleatorizado pequeño (n = 101) en personas con CD4 <100, ABC / 3TC / DTG tuvo menos interrupciones de medicamentos que ABC / 3TC más darunavir / ritonavir. La translocación bacteriana también fue menor con el régimen basado en DTG. Tenga en cuenta que anteriormente se han observado tasas más altas de interrupción de los regímenes basados en IP en pacientes con enfermedad avanzada. Hablando de esta comparación DTG versus DRV …
- En un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta (n = 306) en pacientes sin tratamiento previo, DRV / c / FTC / TAF no cumplió con la no inferioridad frente a ABC / 3TC / DTG. En otras palabras, no era inferior: ahora puede presumir ante sus amigos estadísticos utilizando ese lenguaje doblemente negativo. En particular, el aumento de peso fue un poco mayor con DRV que con DTG. (Se encoge de hombros.)
- En estudios sin tratamiento previo de BIC / FTC / TAF y DTG más TAF / FTC o ABC / 3TC, la supresión viral fue todavía muy alta, incluso con resistencia a fármacos transmitida. Los investigadores utilizaron una secuenciación retrospectiva basal de próxima generación de PR, RT e integrasa, con un límite del 15%. Es importante destacar que el genotipado estándar previo al estudio que identificó la resistencia a los NRTI fue excluyente.
- El cabotegravir y rilpivirina inyectables administrados cada 8 semanas no son inferiores a las inyecciones cada 4 semanas en la semana 96. La aprobación actual en los EE. UU. Es para la estrategia de 4 semanas; Se espera pronto la aprobación del enfoque de 8 semanas.
- Para aquellos que cambiaron a DTG / 3TC, tener M184V detectado más recientemente aumentó el riesgo de falla virológica. Esto se comparó con aquellos sin M184V histórico y con aquellos en los que se había encontrado más de 5 años antes. Por supuesto, esto plantea la pregunta: ¿por qué cambiar a DTG / 3TC con un M184V conocido? A pesar de la actividad en curso de 3TC, no es así como se estudió el régimen DTG / 3TC. Yo no lo haría.
- En una cohorte clínica, los predictores de un aumento de peso del 10% o más después de cambiar al TAR basado en integrasa fueron ser mujer, peso normal / bajo peso, tratamiento previo sin el INSTI y el cambio de TDF a TAF. Sin embargo, no hubo diferencias entre los diferentes INSTI.
- El TAR basado en integrasa se asoció con un riesgo excesivo de eventos cardiovasculares, pero solo después de los primeros 6 meses de exposición. Es un estudio observacional, por lo que no podemos determinar la causalidad (como no pudimos con el primer estudio de ECV con abacavir). ¿Y cómo explicamos que el efecto fue solo temporal?
- En un análisis de la base de datos de más de 34.000 personas que comenzaron o cambiaron a ART basado en integrasa, se produjo diabetes de nueva aparición o hiperglucemia en el 2,5%. Esto fue significativamente más alto que el TAR no basado en integrasa, siendo dolutegravir el que conlleva el mayor riesgo. No se incluyó bictegravir (la base de datos se detuvo en 2018) y hubo muy poco uso de TAF.
- Para las mujeres embarazadas que comenzaron el TAR durante el embarazo, DTG + TAF / FTC, DTG + TDF / FTC y EFV / TDF / FTC tuvieron una supresión viral comparable a las 50 semanas posparto. Los resultados del embarazo favorecieron a la rama TAF del estudio: ¿se actualizarán pronto nuestras pautas basadas en este ensayo?
- En ese estudio, las mujeres del grupo DTG + TAF / FTC ganaron más peso. Sin embargo, este aumento de peso fue el más cercano al aumento de peso recomendado durante el embarazo y también se asoció con un menor riesgo de cualquier resultado adverso del embarazo, lo que sugiere que las mujeres embarazadas tratadas con EFV / TDF / FTC no aumentan de peso lo suficiente.
- Cuando se inició al final del embarazo, dolutegravir logró la supresión viral más rápidamente que el EFV. En este ensayo aleatorizado de 237 mujeres, hubo tres transmisiones del VIH en el útero en el brazo de DTG y una transmisión posparto en el brazo de EFV.
- Un régimen diario de 4 meses de rifapentina y moxifloxacina no fue inferior al régimen estándar de 6 meses para el tratamiento de la tuberculosis. Los participantes también recibieron isoniazida y pirazinamida durante las primeras 8 semanas. ¡Cualquier cosa que acorte el tratamiento de la tuberculosis es un verdadero avance!
- En pacientes con mucha experiencia en el tratamiento, el lenacapavir oral indujo una disminución de la carga viral de 1,93 logaritmos (frente a 0,29 en el placebo) después de 14 días cuando se añadió a un régimen fallido. En este punto, los pacientes tratados cambiaron a lenacapavir subcutáneo administrado cada 6 meses, junto con un régimen de base optimizado. El estudio está en curso (e incluye un grupo no aleatorizado) y 19/26 pacientes tienen supresión viral. Dos experimentaron un rebote viral con resistencia emergente. No hay mucha información sobre los regímenes de base utilizados con este nuevo agente.
- El NNRTI MK-8507 en investigación tiene un perfil farmacocinético que admite la dosificación una vez a la semana. Se combinará con islatravir para el tratamiento del VIH. Es probable que el perfil de resistencia sea similar al de la doravirina.
- Una evaluación adicional de la PrEP diaria versus la PrEP a demanda con TDF / FTC muestra una baja incidencia de VIH en ambas estrategias. Uno se pregunta si TAF / FTC sería tan efectivo dado a pedido; sospecho que lo sería, pero no se ha probado de esta manera.
- La evaluación de laboratorio de las fallas de la PrEP de cabotegravir en HPTN 083 fue un desafío. ¡Y eso es quedarse corto! El problema es que el CAB retrasó la detección de la infección utilizando algoritmos estándar de prueba del VIH (prueba de anticuerpos en el lugar de atención, pruebas estándar de antígeno / anticuerpo de cuarta generación). Además, un pequeño número fracasó a pesar de la adherencia adecuada y los niveles de CAB medidos, con desarrollo de resistencia al INSTI. ¿Deberíamos utilizar pruebas de carga viral para controlar a nuestros pacientes con PrEP basada en CAB? Probablemente sí.
- Un análisis de rentabilidad del CAB de acción prolongada para la PrEP sugirió que no sería rentable si tuviera un precio similar al de cabotegravir-rilpivirina. Aunque el CAB es más efectivo que el TDF / FTC genérico para la prevención del VIH, la diferencia de costo estimada de $ 17,000 / año coloca la relación de costo-efectividad en más de $ 1 millón por año de vida ajustado por calidad. Una limitación de este análisis, por supuesto, es que aún no sabemos cuánto costará CAB para PrEP.
- Como píldora y como implante liberador de fármacos , el islatravir avanza como una opción de PrEP de acción prolongada. La píldora se proyecta una vez al mes; el implante podría ser anual.
- En un muestreo consecutivo de 1.076 personas con VIH (HWP) en España, el 8,6% fueron seropositivos para SARS-CoV-2. Los que tomaban TDF / FTC tenían menos probabilidades de dar positivo en la prueba, incluso después de controlar las comorbilidades subyacentes (un ajuste que no se realizó en el artículo publicado anteriormente de este grupo).
- En una gran cohorte nacional con casi 600.000 casos de COVID-19, los receptores de trasplantes de órganos sólidos y PWH tenían más probabilidades de ser hospitalizados que los controles. Ambos grupos tenían una alta carga de comorbilidades, lo que aumenta el riesgo de resultados adversos del COVID-19 para todos los grupos, incluidos los que tienen VIH.
- Una sola infusión de bamlanivimab y etesevimab administrada a pacientes ambulatorios con COVID-19 con alto riesgo de enfermedad grave redujo el riesgo de progresión clínica (hospitalización o muerte). No hubo muertes en el brazo de tratamiento, 10 en el grupo de placebo. La disminución de la carga viral y la recuperación clínica también fueron más rápidas con el tratamiento.
- En comparación con el placebo, el molnupiravir antiviral oral redujo la proporción de pacientes que tenían cultivos virales de SARS-CoV-2 positivos en el día 5. Criterio de valoración inusual, pero los resultados demuestran un efecto antiviral. Se encuentran en curso varios ensayos clínicos de fase 3, tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio.
- Banlanivimab fue eficaz en la prevención de COVID-19 en centros de enfermería especializada. Aquellos que recibieron COVID-19 a pesar del tratamiento tuvieron cargas virales más bajas y una resolución más rápida de los síntomas en comparación con el grupo de placebo. Si bien la vacunación será sin duda el pilar de las estrategias preventivas para COVID-19, en ciertos entornos los anticuerpos monoclonales pueden tener un papel.
- En otro estudio de prevención de COVID-19, casirivimab más imdevimab administrado por vía subcutánea a contactos domésticos asintomáticos de casos activos previnieron el 100% de las infecciones sintomáticas. Entre los que adquirieron COVID-19, las cargas virales fueron más bajas y la positividad de la PCR fue de menor duración en comparación con el placebo. Tenga en cuenta la vía de administración subcutánea en este estudio, ya que obvió la necesidad de acceso intravenoso, un gran avance dada la dificultad de organizar estos tratamientos bajo la actual Autorización de uso de emergencia.
- Para 23 pacientes con COVID-19 refractario debido a deficiencia de células B, el plasma convaleciente condujo a la recuperación clínica en 20. Esta población, que recibió rituximab o agentes anti-CD20 similares, ha demostrado ser particularmente vulnerable al COVID-19, a menudo con síntomas prolongados y niveles persistentemente altos de virus.
- El tratamiento de la hepatitis C con sofosbuvir / velpatasvir logró la curación en el 95% de los pacientes con un control mínimo. ¡Y me refiero al mínimo! (El estudio se llamó «MINMON»). Este estudio de un solo brazo con 399 participantes dispensó todas las tabletas para un curso de 12 semanas al inicio, no tuvo monitoreo de laboratorio durante el tratamiento y solo tuvo una visita de la semana 22 para evaluar la curación ( SVR). Aparte de dos contactos telefónicos para el control de la adherencia, eso fue todo: increíble.
- No asistí a todas las sesiones plenarias ni a las charlas invitadas; asistir a una conferencia virtual puede ser extrañamente agotador, pero entre los que sí vi, puedo recomendar al Dr. Shahin Lockman sobre el tratamiento del VIH durante el embarazo, al Dr. José Arribas sobre el TAR dual versus el triple , y Linda-Gail Bekker sobre opciones de acción prolongada para la prevención del VIH. ¡Bravo!
Notarán que comencé y terminé esta publicación mencionando estudios de hepatitis C, que debido a nuestro éxito en el tratamiento ahora tienen una huella muy pequeña en CROI. ¡Esperemos que suceda lo mismo con COVID-19 en un futuro no muy lejano!
Y dado que se suponía que este CROI era Chicago y atraía a gente de todo el país (y del mundo), aquí hay un recorrido maravilloso por los acentos norteamericanos, con una parada en la tierra de da Bears , por supuesto, alrededor de las 3’40 ”.