Por Paul Sax

En una conversación reciente que tuve en una cadena de televisión local sobre la temporada de virus respiratorios de este año, el presentador mencionó que «este año se sintió muy posterior a la pandemia», lo que me incitó a tocar madera por reflejo, y no soy una persona supersticiosa.

Pero incluso nosotros, los médicos de ID, debemos reconocer la mejora dramática en la gravedad de COVID este invierno en comparación con los dos últimos, los cuales fueron lo suficientemente graves como para hacer que la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, o CROI, se adhiera al formato solo virtual. Y, por supuesto, históricamente, CROI fue la primera conferencia científica en seguir este camino, allá por marzo de 2020, un período sobre el cual cuanto menos se diga, mejor.

(Estremecimiento involuntario.)

Pero pasemos a la CROI de este año, que estuvo disponible en persona o virtual, y se llevó a cabo una vez más en Seattle, un lugar en el que ha estado varias veces antes. Es nuestra principal conferencia científica, que cubre no solo el VIH, sino también las infecciones de transmisión sexual (ITS), la hepatitis y ahora el SARS-CoV-2, con muchos estudios excelentes sobre todos estos flagelos.

Esta semana, en este Really Rapid Review™, cubriré los estudios que no son de COVID, con mensajes para llevar a casa y, a veces, un breve comentario. Verá los números del resumen entre paréntesis y enlaces al resumen (si está disponible) o al invaluable sitio NATAP , que de alguna manera continúa agregando muchas de las presentaciones de diapositivas y carteles reales en tiempo real. ¡Bravo por eso, y que viva por mucho tiempo!

• El pronóstico para las personas con VIH ha mejorado notablemente desde 2012 [870]. Este estudio de cohorte multinacional grande (n = 33,598) demostró una caída significativa en el riesgo de muerte durante este período, independientemente de la causa. La principal causa de muerte fueron los cánceres no relacionados con el SIDA, una observación que probablemente resuene en todos los proveedores de VIH. Entre los factores del VIH, CD4 <350 y RNA >200 fueron los predictores más fuertes de muerte.
• Después del fracaso del tratamiento con NNRTI + 2NRTI, DTG más DRV/r no fue inferior y fue superior al estándar de atención [198]. Esta es la primera vez que un IP potenciado más un INSTI supera a un régimen de NRTI reciclados más un IP potenciado. Dado el uso generalizado de DTG + 2NRTI como «TLD» de dosis fija, que también funcionó bien en este estudio, sospecho que la estrategia DRV/r + DTG no se usará mucho. Para su información, el estudio se llama «D2EFT» por «Eficacia de dolutegravir y darunavir en adultos que fallan en la terapia de primera línea». Lo sabía, ¿verdad?
• El cambio de PWH estable en BIC/FTC/TAF a CAB-RPV inyectable de acción prolongada cada 2 meses resultó en una supresión virológica no inferior a los 12 meses [191]. 670 PWH se aleatorizaron 1:2 para continuar versus cambiar a CAB-RPV de 2 meses. Si bien los resultados cumplieron con los criterios de no inferioridad, hubo 5 personas en CAB-RPV (3 con resistencia) con cargas virales >50 en el grupo inyectable, versus 1 en el grupo BIC/FTC/TAF (sin resistencia). Es importante aconsejar a las personas que están considerando CAB/RPV que esta terapia viene con un riesgo pequeño (pero distinto de cero) de fracaso con resistencia. La satisfacción con el tratamiento mejoró con el cambio. Este es el estudio SOLAR, para «Cambiar a un régimen de acción prolongada», ¡ ese sí que es un buen nombre!
• Cambiar de BIC/FTC/TAF a CAB/RPV no conduce a la pérdida de peso [146]. Los datos son del ensayo clínico anterior. Es decir, no use «tal vez pierdan peso» como motivación para cambiar a inyectables de acción prolongada. Algunas personas aumentan de peso, otras se mantienen estables, otras pierden peso.
• ¿Qué influye en los cambios a BIC/FTC/TAF o DTG/3TC [532]? El primero se elige más para aquellos con CD4 bajos o factores de riesgo de mala adherencia; los segundos por insuficiencia renal u obesidad. Entonces, aunque tienen indicaciones similares, no se usan de manera idéntica en la práctica clínica. (Divulgación del coautor).
• Tener una carga viral detectable en el año anterior al cambio a CAB-RPV es un factor de riesgo de viremia detectable después del cambio [516]. Este estudio, del programa clínico de UCSD que ha adoptado CAB-RPV con más entusiasmo que cualquier otro sitio clínico que conozca, encontró que el 25 % de los que cambian terminan teniendo cargas virales detectables después del cambio, ¡seguro que generan mucha ansiedad! Es importante destacar que uno de los investigadores me dijo que el fracaso con resistencia en su cohorte clínica ocurre a una tasa comparable a los ensayos clínicos (aproximadamente 1-2%).
• Las PWH con viremia no controlada lograron altas tasas de supresión virológica con CAB-RPV [518] . Más de la cohorte UCSF Ward 86, utilizando CAB/RPV en una estrategia no aprobada por la FDA. De 133 PWH que no eran los candidatos habituales para este tratamiento, 57 tenían viremia. La supresión se logró en 55, asombrosamente buena, y solo 2 desarrollaron un fracaso del tratamiento. Un estudio de modelado correspondiente [517] mostró que esta estrategia prolongaría en gran medida la supervivencia, incluso con estimaciones conservadoras sobre la eficacia (divulgación del coautor). ¡Necesitamos este éxito con IM CAB/RPV en personas con viremia replicado en otros lugares! Si es así, sospecho que podría entrar en las pautas de tratamiento, por supuesto con todo tipo de advertencias y lenguaje de advertencia.
• Lenacapavir más dos anticuerpos ampliamente neutralizantes (bNAb) de acción prolongada administrados cada 6 meses mantuvieron la supresión virológica durante 26 semanas [193] . De 20 participantes, 1 se recuperó, no está claro por qué. Un requisito de ingreso al estudio fue la prueba de resistencia previa al tratamiento que mostró la susceptibilidad a los bNAbs, un gran obstáculo si esta forma de tratamiento alguna vez se implementará en la práctica. Otro obstáculo: decir los nombres de los bNAbs. De un amigo siempre divertido:
  
• Islatravir (ISL) provoca una disminución de los linfocitos relacionada con la dosis que se resuelve en varios meses [192]. ¡Bienvenido de nuevo, islatravir! El mecanismo sospechado de esta caída es la acumulación intracelular de trifosfato de ISL, lo que lleva a la apoptosis, no a la toxicidad mitocondrial. La dosis en el futuro será de 0,25 mg diarios, que debería ser activa contra los virus de tipo salvaje y los que contienen M184V; la dosis semanal (cuando se combina con lenacapavir) será de 2 mg. Estos datos precedieron a las presentaciones de dos estudios de cambio de fase 3 de doravirina/islatravir (DOR/ISL) en PWH con supresión estable.
• Las PWH estables en cualquier régimen mantuvieron una supresión virológica comparable a su tratamiento inicial al cambiar a DOR/ISL diarios [196]. No hubo fallas en el tratamiento con DOR/ISL versus 3 en el régimen inicial continuo en este estudio abierto.
• PWH estable en BIC/FTC/TAF mantuvo la supresión virológica al cambiar a DOR/ISL diarios [197]. Este fue un estudio ciego y, de manera alentadora, no mostró diferencias en los efectos secundarios relacionados con el tratamiento, excepto por una caída en los linfocitos. (Se usaron 0.75 mg diarios de ISL). Hubo una pregunta de la audiencia sobre los cambios de peso, que no se presentaron, pero son de dominio público : no hubo cambios significativos a las 48 semanas después del cambio. Para que conste, sé de buena fuente que se supone que no debemos llamar a este régimen «door-isil».
• La trayectoria de peso de más de 20 000 PWH en Kenia que cambiaron a dolutegravir difería según el régimen de referencia [617]. Las personas que abandonaron el efavirenz tuvieron un fuerte aumento de peso, algo que no se observó con la nevirapina inicial, un recordatorio de que los efectos sobre el peso dentro de las clases de medicamentos no son uniformes, ya que solo el efavirenz (entre los NNRTI) parece tener este efecto de supresión del peso.
• El peso disminuye cuando TAF/FTC + DTG se cambia a “TLD” y aumenta cuando el cambio es de TDF/FTC/EFV [671]. Estos cambios son exactamente como uno podría predecir, ya que la «T» significa TDF , que se ha demostrado en múltiples estudios para suprimir el peso, en particular cuando se combina con EFV. El mecanismo sigue sin estar claro. Enlazó el estudio clínico publicado del CID.
• Un modelo in vitro mostró que dolutegravir, pero no doravirina o efavirenz, alteraba la diferenciación de grasas mediada por estrógenos [147]. ¿Es esta la explicación del mayor aumento de peso con INSTI para las mujeres que para los hombres? Por cierto, el título completo de la presentación fue UNA PÉRDIDA DE ERα ATENUADOS INTERRUPCIÓN DE LA TERMOGÉNESIS MEDIADA POR DTG EN ADIPOCITOS MARRONES, en caso de que se lo pregunte. (Resumen no disponible).
• ¿Podría la alteración de la microflora GI explicar las diferencias de peso entre los regímenes [248]? La microbiota intestinal entre 27 PWH que cambiaron el tratamiento de TDF/FTC/EFV a BIC/FTC/TAF mostró una mayor diversidad (generalmente un signo de salud), pero también un aumento de sC163 (un marcador inflamatorio asociado con la obesidad): ¿causa versus efecto? No hubo controles en este estudio.
• Al controlar los factores de riesgo iniciales, los regímenes basados ​​en inhibidores de la integrasa no se asociaron con un riesgo cardiovascular elevado [149]. Estos son datos tranquilizadores del estudio Swiss HIV Cohort, que contrastan con los datos publicados de una cohorte diferente. Confieso que contuve la respiración al leer el título de la presentación, ya que esta clase de medicamentos ahora es fundamental para el tratamiento del VIH en todo el mundo.
• El análisis multivariable de un ensayo clínico que comparó BIC/FTC/TAF y DTG+F/TDF mostró que TAF se ve mejor para el VHB [116]. Los predictores de la supresión del VHB fueron HBeAg-, ADN del VHB <8 log, ALT >LSN y tratamiento con BIC/FTC/TAF. Será importanteun seguimiento más prolongado de este estudio, presentado originalmente en la reunión AIDS 2022, ya que el régimen basado en TDF puede eventualmente ponerse al día.
• La doxiciclina administrada como profilaxis posterior a la exposición después del sexo redujo la incidencia de sífilis, clamidia y gonorrea en HSH [119]. En una segunda aleatorización, la vacuna meningocócica B redujo la incidencia de gonorrea. Llamado estudio DOXYVAC, esta fue una de varias presentaciones clave sobre la estrategia preventiva de doxiciclina durante la conferencia.
• Un análisis de la resistencia bacteriana del estudio Doxy-PEP no encontró un aumento en la resistencia a GC, Staph aureus o especies comensales de Neisseria con PEP [120]. ¡Datos tranquilizadores! Una advertencia es que la resistencia podría ocurrir eventualmente si esta estrategia se adoptara ampliamente. Como recordatorio, Doxy-PEP también encontró que las ITS bacterianas disminuyeron en HSH y mujeres trans que tomaron PEP, al igual que el estudio ANRS original (aunque no para GC). Eso hace 3 estudios favorables para doxy-PEP y prevención de ITS en HSH.
• En mujeres con alto riesgo en Kenia, la PEP con doxiciclina no redujo las ITS bacterianas [121]. No está claro por qué esta intervención no fue efectiva en mujeres cisgénero: la adherencia fue buena y un estudio farmacocinético separado [118] insinuó que debería haber funcionado.
• Un estudio de modelado que aplicó datos favorables sobre la PEP con doxiciclina a HSH y mujeres trans descubrió que la adopción de esta estrategia para las personas con ITS previas evitaría una cantidad sustancial de infecciones futuras [122]. Como era de esperar, en esta sesión se produjo un debate sólido sobre si las pautas deberían recomendar la PEP con doxiciclina para ciertas poblaciones. Aunque no estoy en los comités de directrices para las ITS, votaría a favor, con estudios de vigilancia en curso para evaluar la resistencia. Aunque usamos doxy-PEP para las picaduras de garrapatas en las áreas de Lyme, es probable que esta intervención para las ITS sea mucho más frecuente.
• Mpox en PWH que tienen inmunosupresión avanzada relacionada con el VIH puede ser una infección oportunista grave, desfigurante y potencialmente mortal [173]. La mortalidad fue del 27% (!) en aquellos con CD4 <100, y el curso clínico sugiere un fenómeno similar al IRIS cuando se inicia el TAR. Hay una muestra gráfica (e inquietante) de las lesiones de Mpox en el artículo publicado. Estos casos subrayan cuán crítico es que las PWH reciban terapia contra el VIH antes de que la enfermedad progrese y también que vacunen a las personas en riesgo.
• Un estudio de más de 6000 mujeres que recibieron TDF/FTC para PrEP encontró que la adherencia se correlaciona con la protección similar a la observada en los hombres [516]. La eficacia aumentó abruptamente con 4 o más píldoras/semana. Estudios previos sugirieron que las mujeres requerían niveles más altos de adherencia que los hombres.
• El VIH adquirido mientras se recibe PrEP con cabotegravir puede ser clínicamente silencioso y difícil de diagnosticar [149]. Los investigadores describieron detección tardía, pruebas de antígeno/anticuerpo negativas y escasez de síntomas. Incluso le dieron un nombre a este síndrome: LEVI, por «síndrome de inhibición viral temprana de acción prolongada». Nada mal. La clave es utilizar el ARN del VIH para el diagnóstico, pero seguirá siendo un gran desafío. Aquí hay un caso de la vida real , que ocurre en la práctica clínica.

• Una estrategia compleja de tratamiento de la TB de 8 semanas (!) de bedaquilina + linezolida añadida a INH, PZA y etambutol no fue inferior a la terapia estándar de 6 meses [113].  El estudio, llamado TRUNCATE-TB, se acaba de publicar en el New England Journal of Medicine . Pero antes de emocionarse demasiado, hay advertencias sobre la implementación de este enfoque desafiante, ¡muchas de ellas! Hay un buen resumen de estas preocupaciones en el editorial adjunto y en este hilo .

Por supuesto, hubo numerosos estudios interesantes adicionales que no se mencionan aquí, disculpe si omití sus favoritos; siéntase libre de citarlos en los comentarios.

Y fue muy divertido visitar Seattle nuevamente, un lugar con una fuerte conexión familiar . Además, la nueva y reluciente ala del centro de convenciones fue sede de la conferencia.

¿El clima? Frío y lluvioso, invierno en Seattle, ya sabes, e incluso nevó un poco el último día. Nadie acusó nunca a los organizadores de la CROI de elegir sus lugares de invierno en un paraíso tropical, eso es seguro.