Revisión rápida – NIC 2019 Ciudad de México por Paul Sax

28 de julio de 2019

Fue una conferencia excelente y bien dirigida, con una pequeña queja.

Pero más sobre eso más adelante … En cuanto al contenido, una Really Rapid Review® de los aspectos más destacados.

• El riesgo de defectos del tubo neural en los bebés nacidos de mujeres que concibieron mientras recibían dolutegravir es más bajo de lo estimado inicialmente. En el informe del verano pasado de Botswana, fue 4 de 426 (0.9%); ahora con una población de vigilancia más grande (que cubre más del 70% de los embarazos a nivel nacional en ese país), era de 5 (un caso adicional desde los cuatro originales) en 1684, o 0.3%. Esto sigue siendo mayor que en las mujeres que toman EFV durante el embarazo, o las mujeres sin VIH (alrededor del 0.1%), pero una buena noticia en general. Por lo tanto, elriesgo relativo es aún mayor, pero elriesgo absoluto es bajo. (Linked es el artículo completo, publicado cuando se presentó el estudio).

• Cohortes adicionales de Botswana y Brasil también demostraron un riesgo menor que la estimación original. El efecto acumulativo de estos tres estudios permitió a la OMS avanzar y recomendar el “TLD” – tenofovir, lamivudina, dolutegravir – a todas las personas que comienzan el tratamiento contra el VIH, incluso a las mujeres en edad fértil. En pocas palabras: claramente no deberíamos cambiar a todas las mujeres en edad fértil de sus regímenes basados en dolutegravir. Pero, ¿qué pasa si una mujer dice que quiere quedar embarazada y está intentando activamente? Entonces necesitaremos tener una discusión, y creo que su preferencia debería dictar lo que hacemos.

• ¿Podría PrEP con TAF / FTC trabajar más rápido y ser más indulgente con la mala adherencia que TDF / FTC? En este subanálisis del VIH incidente del estudio DISCOVER que compara los dos, la mala adherencia fue responsable de los avances en ambos brazos de tratamiento. Pero el inicio de las concentraciones protectoras fue más rápido para TAF que para TDF, y la duración de la protección después de la última dosis de tenofovir también fue un 60% más larga. TAF / FTC está actualmente bajo revisión por la FDA para PrEP; Por ahora, recomendaría su uso en personas que tienen alguna razón clínica para no tomar TDF, como enfermedad renal conocida, baja densidad ósea o tal vez durante el tiempo de formación ósea (adolescentes y adultos jóvenes).

• Raltegravir no es tan bueno como efavirenz como terapia inicial para personas con VIH que tienen TB activa. O, en las palabras pedantes de los investigadores clínicos (es decir, personas como yo), no fue “no inferior”. Otro hallazgo: no existe un mayor riesgo de IRIS con el enfoque basado en RAL. Entonces, efavirenz seguirá siendo el estándar de atención por ahora, pero dado nuestro movimiento general hacia los inhibidores de integrasa de segunda generación, ¿cómo se compararía efavirenz con dolutegravir dos veces al día?

• Dolutegravir / lamivudina permanece no inferior a dolutegravir más TDF / FTC a las 96 semanas. El hallazgo clave de este seguimiento extendido del estudio GEMINI (como en los gemelos , dos drogas, ¡ja!) Es que todavía ningún participante desarrolló resistencia en el brazo de dos drogas. Será interesante (e importante) ver si esta barrera de resistencia es tan duradera en la práctica clínica, donde la adherencia tiende a ser menor que en los ensayos clínicos.

• En un gran estudio de cohorte de EE. UU. (N = 2038), los regímenes basados en DTG lograron una mayor tasa de supresión viral que cualquiera de EVG, RAL o DRV. Esto ciertamente reflejaría la práctica clínica actual para estos pacientes, aunque algunos usarían bictegravir / FTC / TAF (que es muy similar a los NRTI DTG + 2). Un estudio prospectivo en curso (inteligentemente llamado LAPTOP ) compara bictegravir / FTC / TAF con

• darunavir / c / FTC / TAF en pacientes con enfermedad avanzada por VIH.

• Un estudio aleatorizado de tres brazos en Sudáfrica comparó TDF / FTC / EFV, TDF / FTC más DTG y TAF / FTC más DTG. Resultados: eficacia virológica no inferior en los tres brazos y un poco más de falla con resistencia en el brazo de EFV. Dos comentarios adicionales importantes: 1) El estudio incluyó más del 60% de mujeres, diferenciándolo de los estudios estadounidenses / europeos, que son abrumadoramente en hombres; 2) El aumento de peso fue significativamente diferente por brazo de estudio. Los regímenes DTG ganaron más peso que el régimen EFV, y el régimen TAF / FTC más DTG ganó más peso (10 kg a las 96 semanas en mujeres). (Enlace al artículo publicado, publicado mientras se presentaba el estudio).

• Un análisis centrado en los cambios de peso en los estudios ADVANCE (enlace anterior) y NAMSAL confirma que la terapia inicial con DTG conduce a un mayor aumento de peso que EFV.  Elensayo NAMSAL comparó DTG con dosis bajas de EFV en Camerún, con una población con enfermedad por VIH muy avanzada y nuevamente más del 60% de mujeres. La causa del aumento de peso excesivo asociado con ciertos TAR (en particular DTG y TAF) sigue sin estar clara, pero ciertamente es más que un simple “retorno a la salud”: estos cambios desplazan a más personas a las categorías de sobrepeso u obesidad. La gran pregunta es ¿por qué? ¿Y por qué más en mujeres, especialmente mujeres negras, que en hombres? Las principales teorías incluyen un posible efecto supresor del apetito de TDF y / o una toxicidad aún no definida fuera del objetivo de los inhibidores de la integrasa, o TAF, o ambos.

• Bictegravir / FTC / TAF es seguro y efectivo en mujeres. Los estudios reglamentarios de este tratamiento de píldora única comúnmente utilizado no incluyeron a muchas mujeres, por lo que los datos de este estudio de más de 400 mujeres son importantes. El análisis de los cambios de peso está en curso.

• Cambiar a las personas con TAR de tres medicamentos basado en TAF a dolutegravir / lamivudina no es inferior a la terapia triple continua. Este estudio, llamado TANGO, porque toma dos (ha), demostró además un riesgo muy bajo de fracaso del tratamiento y ninguna resistencia emergente en ninguno de los brazos de tratamiento. Es importante destacar que los criterios de elegibilidad excluyeron a los participantes con antecedentes de fracaso o resistencia al tratamiento, por lo que las personas que nunca han fallado son el objetivo apropiado de este cambio de régimen.

• Para las personas con TAF / FTC o TDF / FTC más dolutegravir, el cambio a bictegravir / FTC / TAF no fue inferior a TAF / FTC más dolutegravir. (Divulgación: yo era el autor que presentaba). Para contrastar con el estudio anterior, aquí los participantes eran elegibles incluso con fracaso y / o resistencia al tratamiento previo, y aproximadamente el 25% tenía resistencia a NRTI, como lo demuestran los genotipos proporcionados por el investigador o un evaluación de pruebas de resistencia de ADN proviral (“archivo”). Los resultados del estudio sugieren que la barrera de resistencia de bictegravir es comparable a dolutegravir, ya que fue capaz de mantener la supresión viral incluso con resistencia a NRTI.

• El régimen de dos fármacos de DTG más DRV / r mantiene la supresión virológica, así como la continuación de tres fármacos. Esta estrategia quizás debería llamarse un régimen de tres medicamentos (dosmedicamentos activos ), ya que el DRV debe potenciarse con ritonavir (como en este estudio) o cobicistat.

• Los resultados informados por el paciente con cabotegravir inyectable de acción prolongada más rilpivirina demuestran tasas muy altas de satisfacción con el tratamiento. Con la advertencia de que aquellos que ingresaron a este estudio de terapia oral versus terapia inyectable sabían que tenían un 50% de posibilidades de obtener la última, y por eso probablemente es por eso que ingresaron al estudio, estos datos muestran que esta primera versión de la terapia inyectable será muy popular entre los que lo quieren Aprobación de la FDA probablemente a principios de mediados de 2020.

• Un implante del agente antiviral MK-8591 (islatravir, ISL) proporcionó niveles sostenidos de medicamentos que podrían ser suficientes para PrEP por hasta 1 año. Sí, esta reunión fue la primera vez que supimos el nombre del potente inhibidor de la translocación inversa de la transcriptasa inversa de nucleósidos que hemos escuchado durante algunos años. La misma compañía fabrica un anticonceptivo de acción prolongada aprobado por la FDA (Nexplanon), que debería acelerar el desarrollo de este enfoque novedoso para la prevención.

• El islatravir, la doravirina y la lamivudina demostraron una supresión virológica comparable a un brazo de control de tenofovir DF / 3TC / doravirina. Un estudio de fase 2 de búsqueda de dosis, por lo que un tamaño de muestra pequeño (aproximadamente 30 por brazo). El objetivo será llevar esto a un régimen de dos medicamentos de islatravir / doravirina diario, aunque claramente el primero podría administrarse con menos frecuencia, siempre que encuentre un compañero de baile apropiado.

• El inhibidor de fijación fostemsavir indujo la supresión viral a las 96 semanas en el 60% de las personas con solo otro fármaco activo. Es importante destacar que la mayoría de los participantes recibieron dolutegravir (total o parcialmente activo) y un régimen de fondo optimizado para múltiples medicamentos (OBR). Quizás aún más notablemente, el 37% de un grupo más pequeño sin drogas activas (pero aún administrado con un OBR) logró la supresión viral. Fostemsavir aún no se ha presentado a la FDA para su revisión, donde la intención es buscar la aprobación como terapia para personas como las de este estudio, con opciones de tratamiento limitadas.

• Una sola dosis subcutánea del inhibidor de la cápside GS-6207 indujo una disminución de la carga viral de 1.8 a 2.2 log en el día 10. En ese punto del estudio, todos comenzaron BIC / FTC / TAF. Este agente podría formar parte de un régimen administrado una vez a la semana o incluso con mucha menos frecuencia; También puede tener un papel en personas con opciones de tratamiento limitadas. Excepto …

• No quedan muchas personas en los EE. UU. Que tengan opciones de tratamiento limitadas. Como escribí la semana pasada, esto se ha vuelto cada vez más raro: <1% de las personas bajo cuidado, según esta evaluación integral de más de 27,000 personas con VIH con experiencia en TAR en los EE. UU. ¡Encontrar a aquellos que también son viremicos y elegibles para ensayos clínicos de agentes nuevos será un desafío!

• En individuos con VIH de riesgo cardiovascular bajo a moderado, la rosuvastatina no desaceleró la progresión de la aterosclerosis según lo estimado por el grosor íntima-media de la arteria carótida. Estos resultados negativos son relevantes para el estudio REPRIEVE ,mucho más amplio , que está probando pitavastatina en una población similar, pero utilizando criterios de valoración clínicos.

Una gran ventaja para la conferencia de este año: la cantidad de carteles de investigación fue menor de lo habitual, lo que aumentó la calidad de los estudios aceptados.

Además, estar en la Ciudad de México en el verano sigue siendo una alegría, con un clima fresco (¡recuerda la altitud!), Gente amable, sitios y gastronomía extraordinarios, y precios relativamente razonables.

¿Mi única queja? No, no el tráfico, eso es terrible en todas las grandes ciudades.

Fue el Wi-Fi de la conferencia, que torturó a todos los asistentes de una manera particularmente insoportable. Su computadora y / o teléfono indicarán todo A-OK, no hay problema, luego le darán acceso a Internet en breves instantes, que durarán como máximo segundos, seguidos de períodos prolongados de falta de respuesta. Completamente imposible hacer nada.

En: https://blogs.jwatch.org/hiv-id-observations/index.php/really-rapid-review-ias-2019-mexico-city/2019/07/28/