Por Marcia Frellick; Matías Loewy
National Institutes of Health (NIH) ha anulado su recomendación en contra del antiparasitario económico ivermectina para el tratamiento de COVID-19 y la agencia advierte que no puede hacer recomendaciones a favor o en contra de su uso, dejando la decisión a médicos y pacientes.
«Se necesitan los resultados de estudios clínicos potenciados de forma adecuada, bien diseñados y bien realizados para proporcionar orientación más específica y basada en evidencia sobre la función de ivermectina en el tratamiento de la COVID-19», de acuerdo con la nueva Guía de National Institutes of Health dada a conocer.
Para la OPS, la evidencia de seguridad y eficacia «es incierta»
La controversia alrededor de la ivermectina también se ha agitado por estos días en varios países de Latinoamérica, una de las regiones donde más se ha extendido el uso oficial e informal de esta intervención.
En Argentina, al menos cinco provincias incluyeron al antiparasitario en sus guías o recomendaciones de tratamiento precoz de pacientes con COVID-19, aunque la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT) no tiene aprobada esa indicación.
Las ventas del medicamento en farmacias se dispararon, algunos laboratorios nacionales lanzaron campañas promocionales o nuevas presentaciones con la «dosis apropiada» para COVID-19 y también creció la demanda de aquellos productos de uso veterinario que lo contienen.
«Quienes pueden comprar ivermectina en la farmacia toman la de uso humano; los que viven en los campos o tienen menos acceso consumen hasta la del ganado, con cuchara», dijo a Medscape en español el Dr. Bruno Buchholz, médico e investigador en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, quien pasó las fiestas en la provincia de Misiones (en el nordeste del país) y volvió sorprendido por el alto consumo del fármaco entre la población y los profesionales de la salud.La difusión de información errónea o poco precisa alienta la confusión y la automedicación.
El título del estudio original australiano de junio de 2020 en Antiviral Research, «The FDA-approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro«, se tradujo erróneamente y se sigue viralizando a través de WhatsApp de la siguiente forma: «La FDA aprueba el uso de ivermectina, inhibe la replicación de SARS-CoV-2 in vivo».
Para el Dr. Buchholz, la difusión de información errónea o poco precisa alienta la confusión y la automedicación en una población preocupada por el incremento de los contagios, «lo cual es alarmante», dijo.
Las sociedades argentinas de Infectología (SADI) y de Terapia Intensiva (SATI) también se pronunciaron en contra de esa indicación.
«No debemos apurarnos a recomendar tratamientos que no tienen evidencia de efectividad sobre COVID-19. No podemos volver a cometer el error de tomar decisiones sin evidencia científica», declaró el Dr. Omar Sued, presidente de la Sociedad Argentina de Infectología.
En la misma línea, la Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica y el Colegio Mexicano de Medicina Crítica emitieron en los últimos días sendos comunicados en contra del anuncio de la Secretaria de Salud de la Ciudad de México que promueve como protocolo de tratamiento en pacientes positivos para SARS-CoV-2 la administración de ivermectina y azitromicina.
Este miércoles 27, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ratificó su posición en contra de la indicación de este medicamento fuera del contexto de ensayos clínicos. El Dr. Sylvain Aldighieri, comandante de Incidente de COVID-19 de la OPS, citó ante una consulta de Medscape en español una revisión rápida de 14 ensayos clínicos aleatorizados sobre 2.066 pacientes publicado en el último Resumen de Evidencia de tratamientos para la enfermedad que elabora el organismo.
«La conclusion es que, debido a limitaciones metodológicas y el escaso número de eventos, la eficacia y seguridad de ivermectina para el manejo de COVID-19 sea incierto hasta el momento», dijo el Dr. Aldighieri.
El funcionario agregó que resulta indispensable que el medicamento se evalúe en estudios de apropiado diseño, con poder suficiente para confirmar o descartar los resultados presentados.
«No estamos en este momento recomendando el uso de ivermectina, se necesitan más estudios de calidad», resumió.
Argumentos acalorados a favor y en contra del uso del fármaco
La actualización de National Institutes of Health decepcionó a los miembros de la Front LineCOVID-19 Critical Care Alliance, que planteó sus argumentos para la aprobación de ivermectina en una declaración pública. Punto a punto, el grupo de 10 médicos se pronunció en contra de cada limitación que indujo a la decisión del National Institutes of Health.
Los miembros del grupo dijeron que, aunque agradecidos porque se anuló la recomendación en contra de utilizar el fármaco, un enfoque neutral no es aceptable, ya que las muertes totales en Estados Unidos sobrepasaron 400.000 desde la última primavera, y en la actualidad se aproximan a 4.000 por día. Los resultados de la investigación no son suficientes para respaldar su uso, y el fármaco inmediatamente salvará vidas, afirmaron.
«Los pacientes no tienen tiempo para esperar y como médicos, tampoco tenemos tiempo», señalaron.
National Institutes of Health, que en agosto había recomendado no utilizar ivermectina, el 6 de enero invitó al grupo a presentar datos a su panel de guías de tratamiento para que detallara los datos científicos nuevos en torno a ivermectina. El grupo citó rápidamente evidencia creciente sobre la eficacia del fármaco.
El Dr. Pierre Kory, presidente/cofundador de Front Line COVID-19 Critical Care Alliance, y especialista en atención pulmonar y cuidados intensivos en el Aurora St. Luke’s Medical Center, en Milwaukee, Estados Unidos, el 8 de diciembre también habló ante el Senado en un vídeo apasionado, ampliamente compartido, considerando ivermectina como un fármaco «milagroso» frente a la COVID-19, término que dijo no utiliza a la ligera.
Algunos refieren paralelismos con hidroxicloroquina
Críticos han dicho que no hay suficientes datos para instaurar un protocolo, y algunos refieren paralelismos con otro fármaco reorientado, hidroxicloroquina, que en un tiempo, con base en datos defectuosos e incompletos, se consideró un tratamiento promisorio para COVID-19 y ahora no se recomienda.
El Dr. Paul Sax, profesor de medicina en Harvard y director clínico del Programa de VIH y la División de Enfermedades Infecciosas en elBrigham and Women’s Hospital, en Boston, Estados Unidos, señaló en un blog a principios de este mes en la sección Journal Watch de The New England Journal of Medicine que ivermectina cuenta con datos más robustos que los que alguna vez tuvo hidroxicloroquina.[5]
«Pero todavía no hemos llegado al ‘cambio de práctica’. Se esperan pronto los resultados de por lo menos cinco estudios clínicos aleatorizados que podrían aportar más información para la decisión», añadió.
Dijo que el mejor argumento para el fármaco se ve en esta explicación de un metanálisis de estudios de entre 100 y 500 pacientes por el Dr. Andrew Hill, del Departamento de Farmacología, University of Liverpool, en Reino Unido.[6]
El Dr. Sax desaconseja dos sesgos al considerar el fármaco ivermectina. Uno es presuponer que como fracasó hidroxicloroquina, otros fármacos antiparasitarios también fracasarán.
El segundo sesgo para evitar es descartar los estudios realizados en países con bajos y medianos ingresos, porque «no fueron realizados en los lugares correctos».
«Esto no solo es sesgo. También es esnobismo», puntualizó.
La US Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos ha aprobado ivermectina para el tratamiento de la oncocercosis («ceguera de los ríos») y la estrongiloidiasis, pero no está aprobada para el tratamiento de alguna infección por virus. A veces también se utiliza para tratar animales.
Al descartar la recomendación para no utilizar ivermectina, National Institutes of Health hizo la misma declaración neutral que para los anticuerpos monoclonales y el plasma de convalecientes.
Algunos médicos dicen que no la prescribirán
Algunos médicos dicen que no la recomendarán a sus pacientes con COVID-19.
El Dr. Amesh Adalja, experto en enfermedades infecciosas y académico sénior en el Johns Hopkins University Center for Health Security, en Baltimore, Estados Unidos, indicó a Medscape Noticias Médicas que la actualización de National Institutes of Health no modifica su manera de pensar y que no la está prescribiendo a sus pacientes.
Dijo que aun cuando «hay una señal suficiente», le gustaría ver más datos, «no hemos visto nada en términos de un estudio realmente robusto».
Señaló que la Infectious Diseases Society of America tiene 15 recomendaciones para el tratamiento de la COVID-19 «y ninguna de ellas tiene que ver con ivermectina».
Añadió que «no es suficiente ver si funciona, sino que necesitamos ver en quién funciona y cuándo funciona en ellos».