Una inyección cada dos meses del antirretroviral cabotegravir es la forma más efectiva de prevenir el VIH que el mundo jamás haya visto. Hacerlo asequible dependerá, en parte, de cuántos fabricantes de genéricos inviertan en producirlo, y para eso, el mundo debe mostrar la promesa de los mercados: millones de personas sanas que harán fila en una farmacia o clínica para obtener un medicamento rápido. pinchazo cada dos meses.
La pregunta es: ¿cómo se crea un mercado para un producto que la mayor parte del mundo aún no ha visto?
Dos ensayos clínicos a gran escala realizados entre hombres homosexuales y bisexuales, mujeres transgénero y mujeres cisgénero encontraron que quienes recibieron inyecciones del antirretroviral cabotegravir tenían aproximadamente un 80 % menos de probabilidades de contraer el VIH que quienes tomaban la píldora diaria de prevención del VIH. Esto probablemente se deba a que es más fácil de usar que la medicación diaria, explica la Organización Mundial de la Salud en las nuevas pautas sobre el uso de la inyección.
La implementación rápida de la inyección en el África subsahariana podría conducir a una reducción del 27 % en los casos nuevos en la región en los próximos 50 años, según los resultados preliminares de modelos matemáticos no publicados citados en las presentaciones de esta semana en la 24.ª Conferencia Internacional sobre el SIDA. (SIDA 2022). El estudio, que se envió a The Lancet, mostró que el acceso generalizado a la vacuna de prevención del VIH podría salvar alrededor de 75,000 vidas anualmente para 2070.
Aunque ViiV Healthcare, que inventó la inyección, está trabajando para fomentar la fabricación de genéricos, es probable que sea el único productor durante los próximos tres a cinco años. El precio oficial en el único país en el que actualmente está aprobado para su uso, Estados Unidos, es de $22,000 por persona al año . Aún así, si las tendencias de precios de otros antirretrovirales son una indicación, los precios oficiales serán más bajos incluso en otros países de altos ingresos y muchos pagadores negociarán descuentos sustanciales.
ViiV ya se comprometió a registrar y suministrar cabotegravir inyectable a los 14 países que participaron en los ensayos clínicos. Casi la mitad de estos estaban en el África subsahariana. Pero para suministrar al mundo la inyección de prevención del VIH, ViiV tendrá que aumentar la producción.
«ViiV tiene una cadena de suministro muy sólida y ampliaremos nuestro volumen de producción con el tiempo. Estamos abiertos a discutir con cualquier gobierno que quiera adquirir cabotegravir de acción prolongada para PrEP», dijo un portavoz de ViiV. «Sin embargo, uno de los grandes desafíos para nosotros con el suministro en este momento es que la demanda de cabotegravir de acción prolongada para PrEP es muy incierta».
Para que ViiV invierta en capacidad adicional costosa a corto y mediano plazo, probablemente necesitará compromisos iniciales de compra de grandes donantes como el Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria y el Plan de Emergencia del Presidente de los EE. UU. para el Alivio del SIDA (PEPFAR). . Es posible que obtengan promesas similares de fondos de inversión social como MedAccess, al igual que hicieron para introducir mejores mosquiteros contra la malaria, explica Warren Mitchell, director ejecutivo de la organización de prevención del VIH AVAC.
Finalmente, el mercado tendrá que crecer lo suficiente para acomodar al menos tres proveedores genéricos adicionales que estarán listos para distribuir sus productos en unos cinco años. Pero dentro de cinco años, una inyección experimental de prevención del VIH dos veces al año llamada lenacapavir también podría estar llegando al mercado, posiblemente desbancando al cabotegravir o reduciendo el mercado de sus versiones genéricas.
“¿Qué sucede si invierte decenas de millones de dólares y comienza a ver salir este cabotegravir de bajo precio y, de repente, el lenacapavir muestra seguridad y eficacia?” pregunta Mitchell.
“Es un riesgo”.
También es por eso que dice que la búsqueda del acceso a una vacuna para la prevención del VIH no puede ser solo sobre cabotegravir.
La nueva licencia voluntaria podría ampliarse
El jueves, ViiV Healthcare anunció que había firmado una licencia voluntaria con Medicines Patent Pool para permitir que 90 países de ingresos bajos y medios bajos y todos los países africanos excepto Libia accedan a versiones genéricas del medicamento . El Medicines Patent Pool es una organización de salud pública respaldada por la ONU para mejorar el acceso a versiones asequibles y de calidad garantizada de medicamentos prioritarios en países de bajos y medianos ingresos mediante el intercambio de licencias.
Sin embargo , excluye a Brasil, por ejemplo, que participó en ensayos clínicos. Rusia, hogar de más de un millón de personas que viven con el VIH, también está excluida, al igual que muchos países de Europa del Este, como Albania, Azerbaiyán y Kazajstán, que quedan fuera del acuerdo. Ucrania está incluida en el acuerdo, pero el país devastado por la guerra estará entre los diez países que pagarán regalías de ViiV por un total del 5% de las ventas netas a los programas de VIH del sector público.
En contraste, hay alrededor de 30 países en los que ViiV no ha patentado la inyección de prevención del VIH, incluidos Tailandia, Argentina, Venezuela y República Dominicana. En teoría, los futuros productores genéricos de PrEP inyectable podrían optar por vender a estos países. Sin embargo, aproximadamente la mitad son pequeñas naciones insulares con mercados pequeños que continúan enfrentando desafíos en el acceso oportuno a medicamentos, en parte por esta razón.
Como parte de la licencia, solo tres productores de genéricos podrán fabricar la inyección de ViiV. Aunque esto ha sido criticado como una limitación del acuerdo , el jefe de políticas de Medicines Patent Pool, Esteban Burrone, dice que la decisión es parte de un cuidadoso acto de equilibrio.
“Necesitamos que los fabricantes soliciten y obtengan la licencia para realizar inversiones significativas con un mercado muy incierto al final de esa inversión durante cinco años”, explica Barrone.
“Estamos tratando de equilibrar la necesidad, por un lado, de competencia en el mercado, porque eso juega un papel importante en mantener los precios a niveles asequibles”, continuó. “Al mismo tiempo, queremos evitar una situación que desplace a los fabricantes”.
Burrone agrega que Medicines Patent Pool y ViiV pueden optar por expandir el grupo de productores de genéricos si es necesario.
Costo: ¿60 dólares por paciente por año es el número mágico?
Hasta que los fabricantes de genéricos estén listos, ViiV será el único fabricante. La compañía ha anunciado que ofrecerá a los 90 países incluidos en la licencia de Medicines Patent Pool un precio reducido aún no revelado por la inyección. ViiV dice que no obtendrán ganancias con estas ventas.
Varias fuentes le dijeron a aidsmap que ViiV Healthcare ha discutido un precio potencialmente reducido en estos países de $240 por persona al año, casi cinco veces el costo de las versiones genéricas de la píldora para la prevención del VIH.
AVAC es la secretaría de una nueva coalición de socios mundiales de la salud que esperan acelerar el acceso a opciones de prevención del VIH de acción prolongada, no solo cabotegravir. La coalición incluye el mecanismo de financiación de medicamentos Unitaid, la Organización Mundial de la Salud, el Fondo Mundial y, más recientemente, PEPFAR.
Warren dice que incluso con estimaciones conservadoras de la demanda temprana de cabotegravir inyectable, hay indicios de que ViiV podría administrar la inyección a alrededor de $120 por persona por año.
ONUSIDA y muchas organizaciones de defensa como la Campaña de Acción de Tratamiento de Sudáfrica y Health GAP han exigido públicamente que ViiV reduzca su precio con descuento a alrededor de $60 por paciente al año. También se informó que PEPFAR buscaba un precio similar, pero John Nkengasong, coordinador global de SIDA de EE. UU., se negó a confirmarlo cuando aidsmap le preguntó.
“La PrEP inyectable de acción prolongada es una herramienta revolucionaria que cambia las reglas del juego para la prevención del VIH, pero las pautas de la OMS para implementar cabotegravir de acción prolongada no significan nada mientras las comunidades no puedan obtener este producto debido a la codicia de ViiV”, dijo Sibongile Tshabalala, presidente de ViiV. Campaña de acción para el tratamiento del grupo de defensa del VIH de Sudáfrica. Ella fue una de las docenas de manifestantes que irrumpieron en una sesión de la conferencia para protestar por la falta de acceso al jab.
El modelo presentado en la Conferencia Internacional sobre el SIDA encontró que Sudáfrica también necesitaría que la inyección tuviera un precio de alrededor de US$60 por persona para que fuera rentable para el programa público de VIH más grande del mundo.
Los precios son menos claros para los países que no están incluidos en el acuerdo de ViiV con el Medicines Patent Pool. Mitchell Warren cree que los países fuera del acuerdo pueden esperar ver precios escalonados, lo que significa que los países pagarían precios diferentes dependiendo de su capacidad de pago percibida. A los países de ingresos medios altos fuera de África probablemente se les pedirá que paguen más de $240, pero es poco probable que los precios alcancen el precio oficial de EE. UU.
ViiV prioriza la aprobación regulatoria en los países de prueba
ViiV ya ha solicitado la aprobación regulatoria para la inyección de prevención del VIH en Brasil, Sudáfrica, Botswana, Zimbabue, Malawi, Kenia y Uganda. Todos estos países participaron en los estudios de cabotegravir inyectable.
Los investigadores seguirán a los participantes en la fase abierta de estos ensayos durante un máximo de dos años. Después de esto, ViiV continuará suministrando la inyección a cualquier participante del ensayo que la desee hasta que el fármaco esté registrado para su uso en el país, confirmó un portavoz de la compañía a aidsmap. La forma en que la empresa haga esto variará según el país según las leyes locales, la infraestructura y las cadenas de suministro.
ViiV también ha registrado la inyección para su uso en Australia y espera que la autorización ayude a facilitar el acceso en los países asiáticos que utilizan las aprobaciones australianas para acelerar la aprobación local, explica Warren.
Christine Malati es farmacéutica principal de la Agencia para el Desarrollo de los Estados Unidos. Malati dice que los consejos nacionales del SIDA en los países en los que ViiV aún no ha solicitado la aprobación regulatoria deberían comenzar a presionar a los reguladores de medicamentos ahora para obtener exenciones para garantizar el acceso oportuno a la vacuna de prevención del VIH.
“Me imagino que durante los próximos tres años, veremos más usuarios de PrEP de cabotegravir en países de ingresos bajos y medianos que en cualquier otro lugar por una serie de razones”, dice Warren. “Esa es la experiencia de [vacuna] COVID-19 invertida”.
Las proyecciones de precios más bajos se basan en grandes volúmenes.
La organización mundial de salud Clinton Health Access Initiative (CHAI) ha estimado que la inyección de prevención del VIH podría producirse por alrededor de $16 por persona por año, menos que el precio de las tabletas de PrEP más comúnmente utilizadas. Pero ViiV dice que las proyecciones de CHAI subestiman enormemente el costo de hacer PrEP inyectable, un producto mucho más difícil de fabricar. «No es realista sugerir que se puede hacer por menos que la PrEP oral genérica, que es una simple tableta blanca», dijo un portavoz.
Además, esa proyección de precios se basa en la suposición de que 36 millones de personas recibirían la inyección, advierte Imelda Mahaka, directora de país de la organización sin fines de lucro de Zimbabue Pangea Zimbabwe AIDS Trust. Por el contrario, solo alrededor de 2,8 millones de personas han comenzado la PrEP en algún momento de la última década, dice ella.
“Sabemos que muchas de esas personas tomaron un frasco de píldoras y nunca volvieron”, dice Warren.
«Si tomamos el ‘peor caso posible’ y modelamos la demanda de cabotegravir inyectable sobre la de PrEP oral, no apoyaría ninguna fabricación».
Algunos han especulado que el mercado de la anticoncepción podría ser una base para proyectar el tamaño de un mercado potencial para la PrEP inyectable. Está lejos de ser una analogía perfecta. Se necesitaron décadas de campañas y un conjunto cada vez mayor de inyecciones, implantes y píldoras para impulsar la demanda.
En una encuesta reciente de la OMS de alrededor de 900 proveedores internacionales de PrEP, aproximadamente siete de cada diez dijeron que ofrecerían la vacuna de prevención del VIH si tuvieran acceso a ella.
Pero solo alrededor de la mitad sabía que existía uno.
Cabotegravir es solo el comienzo
La lucha por la PrEP inyectable asequible es lo que Warren llama una “situación del huevo y la gallina”. No hay una respuesta fácil sobre cómo construir un mercado para atraer inversiones sin un producto en manos de las personas, o, en este caso, traseros.
«Es un rompecabezas enorme y desearía que fuera solo uno de esos rompecabezas para un niño de tres años, donde son como cuatro piezas, y una de ellas era el precio», dice, «Pero es un rompecabezas de 1000 piezas y es como si cada pieza se viera igual”.
Habrá otros rompecabezas en el futuro. Cuatro nuevas formas de PrEP inyectable de acción prolongada o implantes se encuentran en ensayos clínicos y casi el doble se encuentran en pruebas de laboratorio.
“Esto no es solo para cabotegravir”, explica Warren. “Se trata de construir lo que yo considero como conductos de prevención a través de los cuales podemos fluir cualquier cosa”.
Continúa: «Podríamos imaginar que estos programas que habremos construido estratégicamente para cabotegravir podríamos agregar futuras opciones inyectables, y podríamos ir aún más rápido».
Los defensores dicen que existe una necesidad urgente de acceso a herramientas de prevención efectivas.
“Cuando contraje el VIH, era una niña y había opciones limitadas”, dijo Lillian Mworeko en una sala llena de delegados en la conferencia. Mworeko es directora ejecutiva y miembro fundadora de la Comunidad Internacional de Mujeres que viven con el VIH en África Oriental. “Entonces, ustedes aquí en esta sala y aquellos que están en las salas de juntas tomando decisiones y políticas, nos dijeron cosas y las hicimos”.
“Dijiste: ‘No te quedes embarazada’. No nos quedamos embarazadas. Luego nos compraste servicios de prevención de transmisión de madre a hijo y dijiste, ‘conseguir bebés’”, continuó. “Tuvimos bebés e hicimos todo lo posible para mantenerlos VIH negativos”.
“Hoy estos niños están en la edad en que algunos nos infectamos y no tenemos herramientas para ellos”, dijo. “No podemos hablar de acces