Especialistas en ictus, infarto, cáncer y diabetes (enfermedades más prevalentes) prácticamente de la noche a la mañana se vieron obligados a abandonar sus «parcelas» a causa de la crisis originada por el coronavirus SARS-CoV-2 y al igual que el resto de los profesionales sanitarios, debieron enrolarse en un frente común en el que todo era COVID.
En esta situación, en absoluto fácil, todos coinciden en que se han podido extraer enseñanzas, lecciones y, más que nada, estrategias de futuro que de hecho muchos ya están incorporando poco a poco en su práctica clínica. Este fue el tema central durante el seminario en línea El impacto de la COVID 19 en las patologías más prevalentes, organizado por la Fundación Bamberg dentro de su ciclo de encuentros: La vuelta a la normalidad sanitaria.[1]
Durante su intervención en la sesión dedicada a La visión de los médicos, el Dr. José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, narró desde su experiencia cómo la pandemia produjo un bloqueo asistencial, que en el caso de la cardiología adquirió tintes dramáticos.
«El dato más significativo en este sentido fue que los infartos atendidos se redujeron a la mitad. Concretamente, durante los dos meses más intensos de esta crisis, en nuestro servicio se registraron un 50% menos de infartos respecto a las cifras habituales, en línea con lo ocurrido en el resto de los centros».
Durante su intervención en la sesión dedicada a La visión de los médicos, el Dr. José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, narró desde su experiencia cómo la pandemia produjo un bloqueo asistencial, que en el caso de la cardiología adquirió tintes dramáticos.
«Se estima que durante la pandemia se produjeron entre 10.000 y 12.000 fallecimientos a causa de infartos que sobrevinieron a las víctimas en su hogar, y puede ser que en esta cifra se encuentre gran parte de la mortalidad no explicada en este contexto. Ahora nos enfrentamos a las consecuencias de esos infartos no atendidos, que están presentando complicaciones mecánicas que hace mucho tiempo no veíamos en cardiología. Por ello hay que empezar a pensar en establecer estrategias para, en previsión de una nueva oleada o ante una situación sanitaria similar, evitar que estas consecuencias sean tan graves».
La teleasistencia, que se está definiendo como la «gran revelación» pospandemia, ha sido de gran utilidad en la gestión de los pacientes cardiológicos, algo que no sorprende al Dr. González Juanatey: «Desde hace tiempo teníamos la percepción de que la medicina no presencial era algo infrautilizado en el sistema sanitario».
«De hecho, nosotros pusimos en marcha en 2013 un plan de e-consulta que previamente a la COVID-19 ya había demostrado ser extremadamente útil, mejorando la seguridad y la accesibilidad, y acercando los recursos a los pacientes geográficamente más alejados de los centros sanitarios. Esta experiencia previa ha sido de gran ayuda durante la pandemia y ahora nos está sirviendo de base para desarrollar un programa de asistencia no presencial y diseñar estrategias asistenciales a implantar a partir de ahora», puntualizó.
Asimismo, el Dr. González Juanatey expresó que para poner en marcha esta redefinición asistencial es necesario hacer una reorganización, optimizar los recursos disponibles y, sobre todo, contar con marcadores de calidad, «que ahora son más necesarios que nunca. Es importante que estas mediciones se refieran a procesos, no a resultados, y que sean lo más transparentes posible, con el objetivo de identificar las oportunidades de mejora. Disponer de estos indicadores ha dejado de ser una necesidad para convertirse en una urgencia».
Oncología: caída en picada de nuevos diagnósticos
En el ámbito de la oncología la consecuencia más grave del bloqueo sanitario fue el brusco descenso de los nuevos diagnósticos y la casi total paralización del resto de los aspectos asistenciales.
El Dr. Mariano Provencio, jefe del Servicio de Oncología Médica, y director científico del Instituto de Investigación en Salud del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid, señaló: «En mi servicio hemos observado una clara disminución del número de pacientes oncológicos nuevos; concretamente en abril, 33% menos respecto al mismo periodo del año pasado. Está claro que existe un porcentaje muy importante de pacientes que no han acudido a la consulta, algo especialmente significativo teniendo en cuenta que en nuestros servicios no hay lista de espera. También se ha observado un notable descenso de la actividad en los hospitales de día (24%) y, sobre todo, de cirugías (el número de estas intervenciones se redujo en 71,1%)». El especialista añadió que estos resultados están en línea con las estimaciones arrojadas por los servicios de oncología de otros países.
El Dr. Provencio destacó que actualmente se analizan distintas hipótesis que pueden justificar este importante descenso diagnóstico, con la intención de establecer pautas de actuación al respecto: «Una posible causa es la dificultad para diferenciar los síntomas propios de un tumor de los de COVID-19 (los primeros han podido pasar inadvertidos en las personas que estaban infectadas por el SARS-CoV-2); también han podido estar implicadas cuestiones morales (mucha gente reconoció que no había acudido a urgencias para no hacer perder tiempo a los médicos en otras cosas que no fueran la pandemia), barreras de acceso a las consultas o a las urgencias derivadas del estado de alarma, retraso o suspensión de pruebas diagnósticas y de cirugías y, en muchos casos, por decisión propia de los pacientes, motivada sobre todo por el miedo al contagio y a acudir al hospital».
La Dra. Estela Paz Artal, jefa del Servicio de Inmunología del Hospital Doce de Octubre de Madrid, comentó que el impacto de la pandemia supuso, sobre todo en los momentos iniciales, una sobrecarga y una reconversión inmediata para los laboratorios de los servicios de inmunología.
Asimismo, calificó de brutal el cambio producido en su servicio prácticamente en horas: «Se paró en seco la cotidianeidad de nuestro laboratorio (por ejemplo, la asistencia a los programas de trasplante de órganos y de productos hematopoyéticos o las pruebas de detección de inmunodeficiencias). Y de forma paralela, el resto de las áreas hospitalarias empezó a acudir a los servicios de inmunología con muchas preguntas sobre una enfermedad de la que nadie, incluidos los inmunólogos, sabía nada».
«Se crearon entonces comités de inmunoterapia para intentar hacer una revisión pormenorizada de los pacientes que ingresaban con COVID-19, susceptibles de beneficiarse de terapias antiinflamatorias. Tuvimos que movernos continuamente en un terreno entre la asistencia y la investigación. Todas las consultas se convirtieron en teleconsultas, salvo en aquellos pacientes que debían asistir a los hospitales de día para la administración de inmunoglobulina intravenosa. Por suerte, actualmente los programas de trasplante se están reanudando poco a poco», agregó.
A pesar de este impacto, la experiencia ha arrojado evidencias importantes. «Por ejemplo, puso de manifiesto algunas debilidades estructurales. En nuestro caso, la necesidad de tener espacios físicos lo más adaptados posible a la situación de inmunodeficiencia de nuestros pacientes, con zonas de espera perfectamente diferenciadas, que puedan garantizar su seguridad no solo respecto al SARS-CoV-2, sino frente a cualquier otro agente de riesgo», añadió.
La Dra. Paz Artal destacó que la emergencia también ha abierto la posibilidad de que el paciente se administre la inmunoglobulina en casa. Evidentemente, se trata de una opción que aún se debe reforzar y potenciar en el caso de las personas con inmunodeficiencias, pero que ahora se contempla como viable. Antes de la pandemia no fue posible optimizarla debido principalmente a deficiencias logísticas y estructurales, pero la crisis de la COVID-19 ha demostrado que se trata de un área de mejora clara en la que es necesario trabajar.
Código ictus: descenso y consecuencias aún por determinar
En el ámbito de la neurología, la caída importante de los casos de ictus ha sido el efecto colateral más grave y llamativo derivado de la pandemia. Como señaló el Dr. Jorge Matías Guiu, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, «los códigos ictus experimentaron un descenso importante y a día de hoy aún no conocemos del todo las consecuencias derivadas de ello. Asimismo, el hecho de saber que el SARS-CoV-2 produce patología vascular nos lleva a pensar que los casos pueden aumentar».
Al referirse a la gestión de la crisis sanitaria en esta especialidad, el Dr. Guiu aludió a lo que se conoce como efecto distracción, que llevó a centrar todos los esfuerzos en la COVID-19, dejando de lado a los demás pacientes, «algunos tan delicados como aquellos con enfermedad de Alzheimer o epilepsia, ya que había muchas dificultades para atenderlos adecuadamente».
En el caso de los pacientes con deterioro cognitivo y dificultades motoras se vivieron circunstancias que el Dr. Guiu calificó de dramáticas, y cuyo seguimiento no será fácil retomar.
Ante esta situación, el servicio que dirige el Dr. Guiu hizo una apuesta importante para, en la medida de lo posible, intentar no perder a esos otros pacientes, desarrollando dos modelos de niveles: «Por un lado, el retén, en el que se les atendía presencialmente fuera del hospital. Y por otro, la asistencia telefónica».
Respecto a esta última vía, y aunque reconoce que ha sido un recurso óptimo que ha permitido el control de muchas patologías, el Dr. Guiu opina que se trata de un tipo de consulta que en el caso concreto de la neurología presenta varias dificultades, siendo la principal la gran cantidad de tiempo que consume.
En cuanto a las enseñanzas, el neurólogo afirmó: «Hemos tenido la suerte de vivir una enfermedad ‘de nuevo’, lo que nos ha permitido aprender y estudiar sobre la marcha, comprobando en tiempo real las peculiaridades de este virus. Por ejemplo, mientras en China los síntomas neurológicos tuvieron una incidencia muy baja, en Europa estos han sido muy determinantes, como refleja el caso de anosmia (4% en China frente a 80% de los pacientes europeos)».
El especialista destacó que por otro lado se dio la circunstancia (inédita hasta entonces) de que las unidades de enfermedades infecciosas se convirtieron en servicios multidisciplinarios en los que muchos neurólogos trabajaron en primera línea, lo que supuso un intercambio de información muy valioso. Ahora hay que reflexionar en base a los datos arrojados por la pandemia. Necesitamos procesar la evidencia de la que disponemos, y utilizar la información resultante para trazar y adoptar medidas específicas, sobre todo en previsión de una nueva oleada.
Por su parte, la Dra. Rosa Corcoy, directora de la Unidad de Diabetes del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, también valoró el hecho de ir aprendiendo sobre la marcha, que ha supuesto la gestión de la pandemia en el campo de la endocrinología, «y uno de esos aprendizajes fue darnos cuenta muy pronto de que muchas de las patologías que tratamos (obesidad, diabetes, hipertensión) eran consideradas de riesgo para desarrollar la COVID-19. Asimismo, ya desde la fase aguda se empezaron a perfilar las necesidades que pueden plantearse de cara a una segunda oleada, y también en el manejo de la situación actual».
Tecnológica y en formato remoto: la «nueva» endocrinología
La importancia de minimizar los desplazamientos de los pacientes a los centros de salud es una medida que durante la pandemia demostró ser muy resolutiva, lo que insta a incorporarla en la «nueva normalidad» asistencial.
«Según los datos que tenemos, podemos calcular que aproximadamente 50% de la asistencia que hacemos ahora puede llevarse a cabo en formato remoto en un futuro», destacó la especialista.
Otra evidencia detectada en la fase más intensa de la crisis fue la importancia de disponer de un canal de comunicación adecuado: «Durante la pandemia este canal ha sido el teléfono, pero se trata de una opción que debe optimizarse y dar más de sí, no solo en el contexto de una situación puntual, sino dando soporte a un sistema de videollamada enfocado a proporcionar asistencia lo más parecida posible a una consulta cara a cara, y que también permita intercambiar documentos, entre otras funcionalidades. Se trata de un instrumento actualmente en evolución, que será muy útil en situaciones normales», argumentó.
La COVID-19 también puso sobre la mesa la posibilidad de hacer analíticas con el mínimo riesgo de exposición para el paciente, «y esto pasa por contemplar estrategias que minimicen al máximo tanto los desplazamientos como la estancia en los servicios de extracciones. Los servicios de atención primaria ya prevén la posibilidad (actualmente en fase de desarrollo) de implantar el desplazamiento a domicilio en el caso de las personas más frágiles o con problemas de movilidad, un proyecto que sería necesario diseñar de forma que pudiera ampliarse a un número mayor de pacientes en situaciones de necesidad».
Asimismo, las circunstancias creadas por la pandemia demostraron hasta qué punto es necesario extender y generalizar el uso de herramientas, como las plataformas digitales, para el control de la diabetes: hasta ahora sus usuarios eran mayoritariamente pacientes jóvenes, de perfil más tecnológico, con diabetes de tipo 1 (no más de 75% de los potenciales usuarios). La pandemia reflejó que la optimización de estas plataformas habría permitido proporcionar una atención a distancia de mucha calidad. Esta evidencia nos ha llevado a lamentar no haber insistido a otros pacientes (de más edad y menos tecnológicos) sobre la importancia de utilizar esta herramienta y de no haber ampliado esta posibilidad a los pacientes con diabetes de tipo 2.
Como aspectos más positivos de la situación asistencial vivida, la Dra. Corcoy destacó la apertura de mente de los profesionales, y las sinergias que se establecieron entre las distintas especialidades, así como el convencimiento generalizado de que hay que digitalizar la manera de trabajar.
«La pandemia ha abierto una vía importante respecto al papel de la tecnología y su efectividad como canal asistencial a incorporar de ahora en adelante. Sin embargo, para sacar todo el partido a estas herramientas es preciso esforzarnos para conseguir simplificar la tecnología, de forma que sea accesible para la mayoría de la población. La realidad es que nos enfrentamos a un número importante de pacientes que son noveles en la utilización de la tecnología, y eso es algo a tener en cuenta», concluyó.