Consideraciones de Paul Max
El tratamiento del VIH es tan espectacularmente efectivo que le sorprenderá saber que algunas personas con VIH todavía tienen una replicación viral descontrolada. Los médicos especialistas en VIH observamos con frustración y tristeza cómo experimentan inmunodeficiencia progresiva, complicaciones de la enfermedad avanzada del VIH, hospitalizaciones y muertes relacionadas con el VIH. Además, mientras están virémicos, continúan corriendo el riesgo de transmitir el virus a otros.
¿Cuál es la barrera para un tratamiento exitoso? En 2022, casi nunca es resistencia a los medicamentos. Es que no pueden, o no quieren, tomar terapia antirretroviral oral. Excluyendo a los que están completamente fuera de atención (ese es un problema diferente), estimaría a partir de varios estudios que normalmente representan alrededor del 5% de la población de una clínica.
El porcentaje con VIH no controlado es más alto en lugares como Ward 86, la clínica de VIH de la red de seguridad en UCSF: alrededor del 15% según sus estimaciones. Fiel a su misión, la clínica atiende a muchas personas que luchan contra la pobreza, el trastorno por uso de sustancias (especialmente cocaína y metanfetamina cristalina), viviendas inestables, enfermedades psiquiátricas y poca alfabetización médica. Es por eso que la serie de casos que acaban de publicar usando cabotegravir y rilpivirina (CAB-RPV) de acción prolongada es tan notable.
Así es: cabotegravir y rilpivirina para esta población de pacientes altamente desafiante, un grupo sin duda subrepresentado en los ensayos clínicos fundamentales ATLAS y FLAIR .
De 132 personas en Ward 86 referidas para tratamiento con CAB-RPV, 51 comenzaron con inyecciones. De estos, 39 pacientes tuvieron al menos dos tratamientos y se incluyeron en este informe. La buena noticia: todos aquellos con supresión virológica al inicio mantuvieron el control del VIH durante el seguimiento, un tributo a la mejor atención brindada por el equipo de médicos involucrados en el programa.
Pero, por mucho, el aspecto más notable de este informe es lo que les sucedió a las 15 personas que no estaban tomando ART de supresión; en otras palabras, el grupo destacó en el primer párrafo de esta publicación, aquellos que no tomaban sus medicamentos.
Este grupo virémico tenía una mediana de recuento de células CD4 de 99 y una carga viral de alrededor de 50 000; también se trató a un paciente con resistencia a raltegravir y elvitegravir (portador de la mutación N155H). A pesar de estas características iniciales desfavorables, 12 de 15 lograron la supresión virológica (incluida la persona con N155H) y los otros 3 tienen ARN del VIH que ha disminuido en más de 2 log.
Guau.
A pesar de estos emocionantes resultados, merece énfasis que el uso de CAB-RPV para pacientes virémicos nos aleja de las indicaciones descritas en la aprobación de la F DA . Este establecía específicamente que el tratamiento es para aquellos «que están virológicamente suprimidos (ARN del VIH-1 <50 copias/mL) en un régimen antirretroviral estable sin antecedentes de fracaso del tratamiento y sin resistencia conocida o sospechada a cabotegravir o rilpivirina».
Hay muchas advertencias adicionales sobre el uso de CAB-RPV en personas que no toman ART oral. El estudio incluye solo un pequeño número de pacientes virémicos y el seguimiento es relativamente corto (menos de un año). No podemos decir si se mantendrá la supresión virológica, o qué proporción abandonará la atención y perderá sus inyecciones, o cuántos desarrollarán la tan temida resistencia a los medicamentos de dos clases tanto para los inhibidores de la integrasa como para los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos. — resistencia que hará que los tratamientos posteriores sean mucho más desafiantes. Además, los pagadores en algunas regiones pueden no ser tan generosos al cubrir el tratamiento para una indicación no aprobada por la FDA.
También vale la pena recordar que Ward 86 es un lugar especial, difícilmente representativo de la mayoría de las clínicas de VIH, ID o atención primaria. Tienen toneladas de recursos dedicados en el sitio para mejorar la atención de su población de pacientes de difícil acceso. Esto incluye médicos, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales: un verdadero ejército de personas disponibles para apoyar y perseguir a las personas que podrían perderse durante la terapia contra el VIH.
Ejemplo: Dos de los pacientes en este informe con vivienda inestable recibieron inyecciones en la comunidad con “servicios de enfermería en la calle”. (Cuando escribí “perseguir”, esto es lo que quise decir). ¿Cuántos de nosotros, proveedores de VIH, tenemos acceso a este tipo de atención integral? En otras palabras, si tiene una práctica clínica estándar de identificación o VIH, no intente esto en casa todavía.
A pesar de estas advertencias, mantengo que este uso novedoso de CAB-RPV es muy importante y que es fundamental que se explore más a fondo. Hasta este momento, nuestras opciones para las personas que no toman ART oral han sido muy limitadas. En casos desesperados, incluso hemos recurrido a sondas de alimentación para administrar ART, que se colocan durante hospitalizaciones prolongadas por complicaciones relacionadas con el SIDA. Si CAB-RPV puede proporcionar una opción efectiva incluso a la mitad de las personas que no tomarán ART oral, el uso en esta población salvará más vidas que CAB-RPV a través de su indicación aprobada por la FDA. ¡Después de todo, a esas personas por definición les va bien en ART!
La alternativa a intentar esto podría ser una muerte relacionada con el VIH. Y nadie en 2022 debería morir de SIDA sin que hagamos todo lo posible para que reciban terapia antirretroviral.
Incluso si eso incluye un uso no aprobado de cabotegravir y rilpivirina.