La profilaxis posterior a la exposición a la doxiciclina dentro de los tres días posteriores al sexo redujo el riesgo de gonorrea, clamidia y sífilis.
Por Liz Highleyman
Los hombres homosexuales y las mujeres transgénero que viven con el VIH o reciben profilaxis previa a la exposición (PrEP) que tomaron el antibiótico doxiciclina dentro de las 72 horas posteriores al sexo tenían un riesgo significativamente menor de gonorrea, clamidia y sífilis, según un estudio presentado en la 24.ª Conferencia Internacional sobre el SIDA En Montreal.
“Usar doxiciclina después de tener relaciones sexuales sin condones tiene el potencial de ser una estrategia efectiva para reducir sustancialmente las infecciones de transmisión sexual en poblaciones objetivo con altas tasas de ITS”, dijo a POZ la investigadora del estudio Annie Luetkemeyer, MD, de la Universidad de California en San Francisco.
“Esto no es para todos”, dijo en una rueda de prensa de AIDS 2022. “Pero hay poblaciones que realmente están sufriendo por la epidemia de ITS, y es hora de tomar medidas sobre los datos y realmente pensar en incorporarlos a las pautas e implementar esto de una manera segura y reflexiva”.
PrEP reduce drásticamente la probabilidad de contraer el VIH, pero prescindir de condones deja a las personas en riesgo de contraer otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Las pautas recomiendan que las personas que usan PrEP deben someterse a pruebas de detección de ITS bacterianas cada tres meses, lo que permite un tratamiento rápido, pero sería mejor prevenirlas en primer lugar. Anteriormente, el ensayo francés IPERGAY, que evaluó la PrEP a demanda, proporcionó evidencia preliminar de que la profilaxis posterior a la exposición (PEP) con doxiciclina reduce la incidencia de ITS .
“Estos son los tipos de innovaciones que los médicos, los pacientes y las comunidades necesitan desesperadamente para ayudar a combatir la epidemia de ITS en los Estados Unidos”, dijo en un comunicado David Harvey, director ejecutivo de la Coalición Nacional de Directores de ETS (NCSD) . “Nuestra conclusión del estudio DoxyPEP es que nos estamos moviendo hacia un futuro en el que la infección sintomática y la propagación comunitaria podrían ser totalmente innecesarias para algunos de nuestros vecinos y pacientes de mayor riesgo”.
El ensayo DoxyPEP reclutó a más de 500 hombres y mujeres transgénero que tienen sexo con hombres en clínicas de salud pública en San Francisco y Seattle. De estas, el 4% se identificaron como mujeres trans o “género diverso”. Alrededor de un tercio (174) vivían con el VIH y 327 estaban tomando PrEP. La mediana de edad fue de 38 años, el 67 % eran blancos, el 30 % latinos, el 11 % asiáticos/isleños del Pacífico y el 8 % negros.
La población de estudio tenía un alto riesgo de ITS recurrentes. Se les había diagnosticado una ITS durante el último año (69 % con gonorrea, 58 % con clamidia, 20 % con sífilis), informaron una mediana de nueve parejas sexuales durante los últimos tres meses y alrededor del 60 % informaron sobre el uso reciente de sustancias.
Los participantes fueron asignados al azar en una proporción de 2 a 1 para recibir una dosis única de 200 miligramos de doxiciclina PEP oral dentro de las 72 horas posteriores al sexo sin condón (sin exceder una dosis en un período de 24 horas) o el estándar de atención, que es la prueba regular y el tratamiento después del diagnóstico. Se les hizo la prueba de gonorrea, clamidia y sífilis cada tres meses.
El estudio estaba programado para ejecutarse hasta mayo de 2023, pero se detuvo un año antes después de que un análisis intermedio mostró que la doxiciclina PEP reduce significativamente la incidencia de ITS.
Entre los participantes que viven con el VIH, la PEP con doxiciclina redujo la probabilidad de ser diagnosticado con una ITS bacteriana por trimestre en un 62 % en comparación con el estándar de atención (incidencia del 11,8 % frente al 30,5 %, respectivamente). En cuanto a las ITS específicas, la incidencia de gonorrea se redujo del 20,3 % al 8,9 % (una reducción del 57 %), la clamidia se redujo del 14,8 % al 3,9 % (una reducción del 74 %) y la sífilis se redujo del 2,3 % al 0,7 % (una reducción del 77 %). % de reducción).
La reducción del riesgo fue aún mayor para los participantes VIH negativos en PrEP. En este grupo, hubo una reducción del 66 % en nuevas ITS por trimestre en comparación con el grupo de atención estándar (10,7 % frente a 31,9 %). La gonorrea se redujo del 20,2 % al 9,1 % (una reducción del 55 %), la clamidia se redujo del 12,1 % al 1,4 % (una reducción del 88 %) y la sífilis se redujo del 2,7 % al 0,4 % (una reducción del 87 %).
En ambos grupos, la PPE con doxiciclina fue segura y bien tolerada, y la adherencia fue alta. Los participantes reportaron una mediana de alrededor de siete actos sexuales por mes, de los cuales el 87 % fueron cubiertos por doxiciclina. Más de la mitad (54 %) informó tomar menos de 10 dosis por mes, el 30 % tomó de 10 a 20 dosis y el 16 % tomó más de 20 dosis.
La mayoría de los participantes (88 %) dijo que usar doxiciclina después del sexo era aceptable y solo el 1,5 % suspendió debido a intolerancia o preferencia personal. No se informaron eventos adversos graves ni anomalías de laboratorio graves.
Preocupaciones de PEP de doxiciclina
Una preocupación importante con la PEP de doxiciclina es que el uso excesivo de antibióticos puede provocar resistencia a los medicamentos. La gonorrea ya es resistente a la mayoría de los medicamentos utilizados anteriormente para tratarla. Entre el subconjunto de muestras de gonorrea analizadas en este estudio, alrededor del 20 % mostró resistencia a la tetraciclina (un fármaco relacionado) al inicio, similar al nivel en la población de EE. UU., pero esto aumentó con el tiempo en el grupo de PEP con doxiciclina.
La doxiciclina generalmente no se usa para tratar la gonorrea, la clamidia o la sífilis, lo que significa que las personas que desarrollan resistencia tienen otras opciones de tratamiento. Además, se usa una dosis diaria más baja de doxiciclina durante semanas o meses para prevenir la malaria en los viajeros, y esto no ha promovido la resistencia.
Otra preocupación potencial es si el uso frecuente de antibióticos alterará el microbioma, el ecosistema de bacterias saludables que normalmente viven en el intestino, la vagina y otras partes del cuerpo. Los análisis de resistencia y microbioma están en curso.
Sin embargo, anotó Leutkemeyer, las personas en el grupo de control adquirieron ITS con tanta frecuencia que de todos modos pasaron una parte sustancial del tiempo en tratamiento con doxiciclina. El uso de doxiciclina como PEP en lugar de tratamiento previene los síntomas, reduce el sufrimiento y disminuye la cantidad de tiempo que las personas pueden transmitir las ITS. De hecho, algunas personas tomaron doxiciclina con tanta frecuencia (casi todos los días, si tenían relaciones sexuales con frecuencia) que probablemente funcionaba como PrEP para las ITS, dijo.
El acceso equitativo a la doxiciclina PEP podría ser un problema. Algunos hombres homosexuales ya lo están usando antes de su aprobación para esta indicación, pero los defensores se preguntan si llegará a todos los que lo necesiten. Una década después de su aprobación , los hombres negros y latinos que tienen sexo con hombres y las mujeres cisgénero aún no usan la PrEP tanto como los hombres homosexuales blancos, y la disparidad va en aumento . Las versiones genéricas económicas de doxiciclina están ampliamente disponibles, pero el costo podría aumentar si las personas la toman con frecuencia.
Las mujeres cisgénero y los hombres transgénero también pueden beneficiarse de la PEP con doxiciclina, pero aún no se ha estudiado en estos grupos. La investigadora de DoxyPEP, Connie Celum, MD, MPH, de la Universidad de Washington, dijo que se está realizando un estudio de mujeres cisgénero en Kenia y debería tener resultados el próximo año.
El NCSD está trabajando para actualizar los programas de ITS sobre los resultados de DoxyPEP y planea asesorar a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) sobre las implicaciones sobre el terreno.
“Instamos a los CDC a que inmediatamente pongan esta investigación en manos de los médicos y actualicen las pautas de tratamiento para que los pacientes no tengan que esperar por la mejor atención de su clase”, dijo Harvey.
En un comunicado en respuesta a los resultados del estudio , los CDC dijeron que están «alentados» por los datos iniciales.
“Se necesitará una revisión adicional de los datos presentados y análisis potencialmente adicionales para desarrollar una guía clínica sobre el uso seguro y efectivo de esta estrategia para la prevención de ITS bacterianas entre hombres homosexuales y bisexuales y mujeres transgénero. Será fundamental brindar orientación que maximizará la eficacia para la prevención de las ITS, al mismo tiempo que se minimizan los riesgos para la salud pública e individual”, afirmó la agencia. “Debemos actuar rápidamente para implementar poderosas estrategias de prevención de ITS. Y es nuestro imperativo de salud pública desarrollar una guía responsable basada en una consideración cuidadosa de todos los datos disponibles y los riesgos y beneficios para la salud pública; no podemos tomar atajos cuando se trata de la salud de las personas”.
Doxycycline PEP agrega una nueva herramienta al conjunto de herramientas de sexo más seguro, pero, como sucedió con las píldoras para la prevención del VIH, a algunos les preocupa que pueda alentar a las personas a tener más relaciones sexuales sin condón.
“Cuando salió PrEP, vimos mucha vergüenza y estigma, ¿por qué no usar solo un condón?, pero necesitamos múltiples herramientas. Espero que esto no venga con la vergüenza y la culpa que vino con la primera ronda de PrEP”, dijo Leutkemeyer.
«Los datos [DoxyPEP] corroboran las prácticas de reducción de daños que muchos de nosotros en PrEP ya hemos adaptado», dijo a POZ Damon Jacobs. “Tenemos el derecho y la capacidad de disfrutar el placer sexual y minimizar el riesgo al mismo tiempo”.