En: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5906943
Por Roxana Tabakman
La expectativa de vida de las personas que viven con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en Latinoamérica es casi equiparable a la de aquellas sin la infección por el virus, según el análisis retrospectivo con 30.000 participantes de Argentina, Brasil, Chile, Haití, Honduras, México y Perú.
«Es un estudio colaborativo entre 7 países de Latinoamérica que forman una red para estudios epidemiológicos de virus de inmunodeficiencia humana. Esto nos permite sacar conclusiones con base en datos grandes; estos estudios no serían posibles con las bases de datos individuales», explicó la Dra. Carina Cesar, infectóloga, miembro del Área de Investigaciones Clínicas de la Fundación Huésped, en Buenos Aires, Argentina.
La Dra. Claudia P. Cortés, de la Fundación Arriarán y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en Santiago, Chile señaló: «Se necesitan más datos sobre el virus de inmunodeficiencia humana en Latinoamérica y el Caribe, y hay varios países en Latinoamérica para los que prácticamente no existe información. Latinoamérica y el Caribe son regiones grandes, heterogéneas y diversas, y con menos recursos disponibles para estudios e investigaciones clínicas sobre la enfermedad».
«Este trabajo es muy importante, porque habla de cómo la expectativa de vida ha mejorado a lo largo del tiempo en la región. Es un ejemplo de que en Latinoamérica es posible hacer ciencia de calidad. Cuando no hay datos de buena calidad no se tiene referencia para hacer intervenciones correctas para la región», agregó la Dra. Brenda Crabtree Ramírez, infectóloga e investigadora del Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad de México, México.
Una expectativa de vida de 69,9 a 78 años con mayores ganancias en el periodo de 2013 a 2017
Los autores analizaron datos sobre adultos que iniciaron tratamiento antirretroviral en instituciones de la Red de Epidemiología del VIH en el Caribe, Centro y Sudamérica (CCASAnet) en tres periodos (2003 a 2008, 2009 a 2012 y 2013 a 2017). Poco más de la mitad de los pacientes era de Haití; el resto de Perú (34,4%), Brasil (25,2%), Chile (19,6%), Honduras (7,8%), México (8,9%) y Argentina (4,2%). Los resultados fueron evaluados por separado entre Haití y el resto de los participantes.
La expectativa de vida de esta cohorte alcanza 69,9 años en Haití y 78,0 en el resto.
Las mujeres tienen esperanza de vida mayor que los hombres: 65,3 años en Haití y 81,4 años en los otros países. Para los hombres es de 56 años en Haití y en el resto, 58,8 años en el grupo de hombres heterosexuales y 67 años en hombres que tienen sexo con hombres.
Las tasas de mortalidad se redujeron en todos los grupos de edad a lo largo de los tres periodos estudiados.
Las mayores ganancias en la esperanza de vida del estudio ocurrieron en el último periodo (2013-2017). Las mejoras en expectativa de vida general a los 20 años en las personas con virus de inmunodeficiencia humana se correlacionan con la mayor disponibilidad de tratamiento. En ese periodo la Organización Mundial de la Salud (OMS) dejó de recomendar decisiones de tratamiento basadas en el recuento de células CD4 y en 2015 inició la era del tratamiento para todos los pacientes positivos.
Al final del estudio la esperanza de vida de los participantes con CD4 mayor de 200 cel/μl era de 84,8 años y para aquellos con CD4 de menos de 200 cel/μl era de 52,7 años. En Haití las edades eran menores, pero la tendencia se mantuvo.
Según los autores, el aumento de la esperanza de vida entre los pacientes que inician tratamiento antirretroviral con recuentos de células CD4 de más de 200 cel/μl apoya la necesidad de detección temprana del virus de inmunodeficiencia humana e iniciación del tratamiento antirretroviral.
«Lo que más cambió fue el tratamiento para todos, independiente del estadio clínico, más la mejora en los programas de antivirales de cada uno de los países que permitió mejorar la accesibilidad al tratamiento. Como los pacientes con tratamiento efectivo tienen menor morbimortalidad, esto se expresa en aumento de los años por vivir», resumió la Dra. Cesar.
La especialista explicó que si bien la calidad de vida no fue evaluada, el tratamiento evolucionó en los últimos 15 años y hoy es muy potente, mejor tolerado y con menor cantidad de efectos adversos, por tanto la mejor tolerancia hace que haya menor tasa de abandono.
Retos, limitaciones y oportunidades
«Consideramos que estos resultados deberían alertar a la gente a realizarse el análisis para el diagnóstico de virus de inmunodeficiencia humana y comenzar tratamiento antiviral. El sistema de salud debería facilitar aún más el diagnóstico, pensar nuevas estrategias para que los pacientes diagnosticados empiecen lo más rápido posible, y también es necesario que los médicos no especialistas incorporen el testeo a su práctica diaria», concluyó.
Actualmente en Argentina se estima que entre 25% y 30% de los infectados no son diagnosticados.
Los autores reconocieron algunas limitaciones. Muchos pacientes se perdieron por el seguimiento, lo que puede generar sobreestimación de la esperanza de vida. El estudio incluyó apenas personas que inician el tratamiento antirretroviral por primera vez, no reflejan todas las personas con virus de inmunodeficiencia humana que reciben atención. Asimismo, la mayoría de las instituciones se encuentra en los principales centros urbanos.
«Es importante decir que este estudio no indica lo que pasa en México, qué sucede en los pacientes que están en la atención en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán de la Ciudad de México. No sé si es lo mismo en una clínica pequeña en Chiapas. Quiero decir, es solo un ejemplo de lo que es posible, pero no necesariamente sucede en todas partes ni para todas las personas por igual.
Latinoamérica es una región muy desigual, donde la equidad en salud es un término utópico», puntualizó la Dra. Crabtree Ramírez.
Estas son otras conclusiones, no tan positivas, del trabajo.
En un periodo de contrastes y…¿retrocesos?
Medscape en español habló con la Dra. Debora Fontenelle, del Hospital Universitário Pedro Ernesto de la Universidade do Estado de Rio de Janeiro, que desde 1994 acompaña pacientes con virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
La especialista, ajena al estudio, refirió: «Esa investigación que llega hasta 2017 me dio nostalgia. Muestra lo obvio: que el tratamiento antirretroviral aumenta la sobrevida; tratar más precozmente».
«Pero por lo que veo de mis pacientes, para las personas con vulnerabilidades el desafío aumentó». Desde entonces, lo que observa en sus pacientes de áreas vulnerables de Brasil es una pendiente descendente en la que «el tratamiento está garantizado, pero se perdieron beneficios». La doctora narra como «la mayoría de los lugares no tiene transporte gratuito para llegar a la unidad de salud». Además refiere una disminución en los equipos, que ya no se integran por un equipo social que ayuda integralmente en la vida de las personas, aunque mantienen a los médicos.
Asimismo destaca que «la violencia interfiere en el cumplimiento terapéutico. Hay pacientes que no vienen a la consulta porque ese día hay una acción policial o guerra de traficantes de drogas y no pueden ir debido al tiroteo».
La Dra. Fontenelle afirmó que incluso el estigma y el preconcepto empeoraron, donde ha observado un retroceso en la desmitificación y el miedo. «La gente volvió a esconder la afección a sus familiares; toma los remedios a escondidas y, por tanto, si enferma nadie va a buscar su tratamiento. Cuando empecé había pocos tratamientos y quedaba la fe. Ahora hay tratamientos, pero volví a tener problemas de personas que frecuentan la iglesia, donde les dicen que suspendan su medicamento».
«Hay cosas buenas, tratamiento de dosis única, despejamos dudas por WhatsApp, lo que permite comunicarse por audio con quienes no saben leer; aún así, necesitan tener un smartphone. Si se hiciera esta investigación ahora podría haber sorpresas», finalizó.
Factores que tambien tienen efecto en la esperanza de vida son: nivel educativo (educación secundaria superior: 75,5 años y sin educación secundaria superior: 57,0 años; para Haití: 77,7 y 53,3, respectivamente) y antecedente de tuberculosis (redujo de 74,1 a 48,0 años y de 66,6 y 44,1 años en Haití).
Casi la mitad de las personas con virus de inmunodeficiencia humana incluidas en este estudio inició el tratamiento antirretroviral con recuentos de CD4 de menos de 200 cel/μl en los tres periodos. Para interpretar la magnitud de lo que esto significa, el análisis de CCASAnet 2020, con más de 9.000 adultos con la enfermedad, encontró que 86% de las muertes en el primer año, 71% de las muertes en los primeros 5 años y 58% de las muertes en los primeros 10 años después de la inscripción podrían haberse evitado si los pacientes se hubieran inscrito en la atención e iniciado el tratamiento antirretroviral antes de la progresión a la enfermedad avanzada (definida como recuento CD4 < 200 cel/μl).
En un comentario vinculado al artículo, las doctoras Lara Coelho y Paula Luz del Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, en Río de Janeiro, Brasil, que no participaron en el estudio, afirmaron: «Desafortunadamente los desafíos actuales para Latinoamérica y el Caribe siguen siendo los mismos que a principios de la década de 2000: alta prevalencia de iniciación tardía al tratamiento antirretroviral y desigualdades socioeconómicas generalizadas».
Las doctoras Coelho y Luz destacaron también que la iniciación tardía del tratamiento antirretroviral sigue siendo el principal factor de riesgo modificable para la mortalidad en Latinoamérica y el Caribe.
Y llegó la pandemia
A los viejos desafíos se sumó la pandemia de COVID-19. Todos los entrevistados coinciden en que las ganancias de esperanza de vida entre las personas con virus de inmunodeficiencia humana podrían disminuir.
En México «empezó un nuevo Gobierno a la par de la pandemia; no podemos decir que esta tendencia de incrementar la expectativa de vida necesariamente sucede en este momento. Muchos pacientes han sufrido desabasto, se deprimen en casa, no quieren salir por sus fármacos porque les da miedo y, por tanto, descontinúan el tratamiento. ¿Qué tan grande es este problema? No se ha medido, no lo sabemos», indicó la Dra. Crabtree Ramírez.
La Dra. Cesar suma la alteración de las prácticas de control de la infección en Argentina y en toda la región. «En muchos lugares la atención de la salud se ha centrado tanto en COVID-19 que se han postergado controles no solo en virus de inmunodeficiencia humana. Pacientes que requieren cuidado urgente se atienden, pero es muy probable que los próximos meses o años veamos mayor proporción de pacientes con diagnóstico tardío asociado al retraso de la consulta que produjo la pandemia», añadió.
Y en su comentario las doctoras Coelho y Luz concluyen: «Anticipamos que los efectos sindémicos de la pandemia de COVID-19 en la región afectarán desproporcionadamente a los grupos más vulnerables, incluidas las personas que viven con virus de inmunodeficiencia humana».