InyectablEs de acción prolongada, innovación, cambio de paradigma y calidad de vida, son algunos de los conceptos más repetidos en la reunión de lanzamiento de Vocabria + Rekambys, el primer y único régimen antirretroviral de acción prolongada presentado los días 27 y 28 de enero. Se trata de una combinación inyectable de cabotegravir y rilpivirina de acción prolongada (CAB + RPV AP) que nace para intentar solventar algunos de los retos que todavía existen en torno a la toma diaria de tratamiento antirretroviral (TAR) de las personas con VIH (PVIH), tanto emocionales como logísticos o médicos. En total, 213 profesionales sanitarios implicados en el tratamiento del VIH reunieron en Málaga para conocer los avances que supone esta nueva opción terapéutica.

En la reunión se ha expuesto la experiencia adquirida en España con este régimen antirretroviral inyectable durante su desarrollo clínico, (iniciado hace 8 años), ya que han estado implicados 44 centros que han aportado la mitad de los pacientes europeos en los ensayos de registro Vocabria + Rekambys, desarrollados por ViiV Healthcare y Janssen.

Vocabria + Rekambys están disponibles comercialmente para su administración desde el 1 de diciembre de 2022. Se trata de dos nanosuspensiones inyectables de liberación prolongada, que se administran en forma de 2 inyecciones intramusculares cada dos meses por parte de un profesional sanitario.

Este nuevo fármaco representa una innovación en el tratamiento del VIH, y un cambio de paradigma, al ser el primer y único régimen completo de acción prolongada disponible para el tratamiento del VIH.. Está indicado para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) en adultos que están virológicamente suprimidos (ARN del VIH-1 <50 copias/ml) en un tratamiento antirretroviral estable, sin evidencia actual o previa de resistencia a, y sin fracaso virológico previo con, inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) e inhibidores de la integrasa (INI). EnEspaña se estima que viven 151.387 personas con VIH y que alrededor del 90% de ellas han alcanzado carga viral suprimida. En la última década cada año se diagnostican en torno a 3.500 casos nuevos, entre 8 y 9 al día.

Un fármaco que cubre necesidades de las personas con VIH

Necesidades relacionadas con aspectos emocionales

En los últimos años las PVIH han alzado la voz reivindicando mejoras en su calidad de vida relacionadas con la toma de TAR oral diario. Esta aún supone para un porcentaje de pacientes un motivo de estigma, de estrés o de recuerdo constante y no deseado de la infección. A propósito de la aprobación de Vocabria + Rekambys la Agencia Europea del Medicamento señaló que “para algunas personas infectadas por el VIH tratadas con una combinación diaria estable y eficaz de medicamentos ARV (antirretrovirales), la disponibilidad de un ARV de acción prolongada que reduce la frecuencia de dosificación presenta una mejora significativa al aumentar la satisfacción general con el tratamiento y reducir la carga asociada con la toma diaria de comprimidos” .

Datos de diferentes estudios, tanto independientes como promovidos por ViiV Healthcare, han puesto de manifiesto las dificultades que supone para algunas personas la toma de TAR oral diario:

  • Miedo a revelar que viven con VIH. El estigma que rodea al VIH es una preocupación importante para las PVIH, que en muchas ocasiones lleva a no revelar que viven con VIH por la posible exclusión social.
  • Ansiedad por ser adherente. A las PVIH les preocupa la adherencia por mantenerse indetectables y evitar así la transmisión del VIH.
  • Recuerdo diario del VIH. La toma de TAR oral diario tiene impacto emocional para algunas PVIH al ser un recuerdo constante y no deseado de su infección.

En la misma línea, las encuestas Positives Perspectives, que han entrevistado a 3.497 personas en sus 2 ediciones desde 2017, 252 de ellas en España, revelan que más de la mitad de las PVIH han ocultado o disimulado su TAR en los últimos 6 meses para evitar revelar que viven con VIH. Son los más jóvenes, o aquellos con un diagnóstico reciente, los que más confesaron haber ocultado su medicación.

Atendiendo a estas necesidades por cubrir y al reto que supone la toma del TAR a diario, las principales guías clínicas para el tratamiento del VIH, guías americanas del DHHS y guías españolas de GESIDA, además de recomendar el uso del TAR de acción prolongada, reconocen por primera vez el potencial beneficio de un TAR sobre la calidad de vida de las PVIH. Según las guías de GESIDA, “algunas de las ventajas que ofrece son: menor frecuencia de dosis, reducción del estigma o de la preocupación por la revelación del estatus VIH asociado a la toma de pastillas, el recuerdo diario de la condición de persona con VIH o evitar la preocupación de viajar a países con leyes restrictivas”.

El doctor Federico Pulido, especialista en medicina interna del hospital 12 de Octubre, en Madrid, considera, de hecho, un cambio de paradigma la llegada de esta medicación, ya que “el principal problema actual con esta infección no es controlar el virus sino evitar el estigma. Con la llegada de cabotegravir + rilpivirina de acción prolongada, una vez iniciado el tratamiento, el paciente recibirá tratamiento seis veces al año, y muchos pueden preferirlo porque les evita parte del estigma que les supone a ellos y al entorno la presencia de esta infección, y su recuerdo mediante la ingesta diaria de medicación. Sigue siendo una infección que muchos pacientes quieren mantener en la privacidad. Este tratamiento, al ser cada dos meses en el hospital, les permite no tener que integrar el tratamiento de la infección en su vida diaria”.

La doctora Eugenia Negredo, especialista en medicina interna del Hospital Germans Trias i Pujol de Barcelona, coincide en que “los tratamientos orales que implican una pastilla cada día recuerdan a algunos pacientes que se tienen que estar tratando. Por eso la administración intramuscular cada dos meses le da un valor añadido muy importante a esta medicación”.

La doctora Marisa Montes, especialista en medicina interna del Hospital La Paz, en Madrid, ha participado -al igual que los doctores Pulido y Negredo- en el desarrollo clínico de cabotegravir + rilpivirina de acción prolongada desde 2014 y comenta que los beneficios percibidos por los pacientes pueden hacer que sean ellos mismos los que pidan este tratamiento “porque pone sobre la mesa elementos de los que a veces los clínicos no somos tan conscientes, como es el impacto sobre  la calidad de vida”.

Necesidades relacionadas con la adherencia subóptima al tratamiento crónico

Según se ha comentado en la reunión de presentación, habrá pacientes que motu proprio prefieran cabotegravir + rilpivirina de acción prolongada. Los profesionales han coincidido en Málaga en la necesidad de escuchar la voz del paciente, y de tener en cuenta que en la toma de TAR diario hay necesidades por cubrir. Además, hay otro espectro de PVIH a las que podría beneficiar este nuevo tratamiento: los pacientes en los que se detecta fatiga por la toma de TAR diario, fallos recurrentes en la adherencia a las píldoras orales diarias, o, como ya se ha mencionado, aquellos a los que la toma del TAR diario les supone un motivo de estrés o recuerdo de la enfermedad, entre otros factores psicosociales.

Para Miguel Ángel Calleja, responsable de farmacia del hospital Virgen Macarena, en Sevilla, una cita cada dos meses para recibir medicación inyectable puede permitir una monitorización del cumplimiento de la medicación más directa que el TAR oral diario: “En cuanto falta, podemos avisarle, y la ventana de dosificación permite administrarle la dosis al día siguiente, o a los dos días de su cita olvidada”.

De esta forma, al ser un tratamiento directamente observado (TDO), para los pacientes que acuden a las visitas el profesional sanitario tiene documentado el cumplimiento de la medicación. En este sentido, en el análisis del estudio LATTE-2 a las 256 semanas de tratamiento con Vocabria + Rekambys, en el 96% de las ocasiones los pacientes acudieron a la visita de inyección dentro de la ventana flexible de dosificación de +/- 7 días.

mediante la ingesta diaria de medicación. Sigue siendo una infección que muchos pacientes quieren mantener en la privacidad. Este tratamiento, al ser cada dos meses en el hospital, les permite no tener que integrar el tratamiento de la infección en su vida diaria”.

La doctora Eugenia Negredo, especialista en medicina interna del Hospital Germans Trias i Pujol de Barcelona, coincide en que “los tratamientos orales que implican una pastilla cada día recuerdan a algunos pacientes que se tienen que estar tratando. Por eso la administración intramuscular cada dos meses le da un valor añadido muy importante a esta medicación”.

La doctora Marisa Montes, especialista en medicina interna del Hospital La Paz, en Madrid, ha participado -al igual que los doctores Pulido y Negredo- en el desarrollo clínico de cabotegravir + rilpivirina de acción prolongada desde 2014 y comenta que los beneficios percibidos por los pacientes pueden hacer que sean ellos mismos los que pidan este tratamiento “porque pone sobre la mesa elementos de los que a veces los clínicos no somos tan conscientes, como es el impacto sobre  la calidad de vida”.

Necesidades relacionadas con la adherencia subóptima al tratamiento crónico

Según se ha comentado en la reunión de presentación, habrá pacientes que motu proprio prefieran cabotegravir + rilpivirina de acción prolongada. Los profesionales han coincidido en Málaga en la necesidad de escuchar la voz del paciente, y de tener en cuenta que en la toma de TAR diario hay necesidades por cubrir. Además, hay otro espectro de PVIH a las que podría beneficiar este nuevo tratamiento: los pacientes en los que se detecta fatiga por la toma de TAR diario, fallos recurrentes en la adherencia a las píldoras orales diarias, o, como ya se ha mencionado, aquellos a los que la toma del TAR diario les supone un motivo de estrés o recuerdo de la enfermedad, entre otros factores psicosociales.

Para Miguel Ángel Calleja, responsable de farmacia del hospital Virgen Macarena, en Sevilla, una cita cada dos meses para recibir medicación inyectable puede permitir una monitorización del cumplimiento de la medicación más directa que el TAR oral diario: “En cuanto falta, podemos avisarle, y la ventana de dosificación permite administrarle la dosis al día siguiente, o a los dos días de su cita olvidada”.

De esta forma, al ser un tratamiento directamente observado (TDO), para los pacientes que acuden a las visitas el profesional sanitario tiene documentado el cumplimiento de la medicación. En este sentido, en el análisis del estudio LATTE-2 a las 256 semanas de tratamiento con Vocabria + Rekambys, en el 96% de las ocasiones los pacientes acudieron a la visita de inyección dentro de la ventana flexible de dosificación de +/- 7 días.Retos relacionados con el TAR oral diario

Más de ocho años de desarrollo clínico

La participación española en el desarrollo clínico de CAB + RVP AP comenzó en la fase II, en 2014, hace más de ocho años. Vocabria + Rekambys se lanza tras la finalización de 9 ensayos clínicos (3 de fase II, 4 de fase III/IIIb y 2 de implementación) que se han desarrollado en más de 25 países con más de 4.000 participantes, más de 500 de ellos mujeres.

Otro hecho que se ha resaltado en la reunión es que la participación española en este desarrollo clínico ha sido muy destacable, desde fases tempranas, en el estudio de fase 2b (LATTE-2) España es el país con mayor participación del mundo (104 de los 310 participantes) y en los estudios de registro (ATLAS, FLAIR y ATLAS2-M) se han reclutado aquí la mitad de los participantes de Europa.  En total, nuestro país ha reclutado el 18% de pacientes de todo el desarrollo clínico del fármaco, más de 600 de 44 centros hospitalarios Según Federico Pulido “que haya tantos hospitales, médicos, y enfermeros españoles que ya tienen experiencia en este tratamiento nos va a permitir adoptarlo más fácilmente, y adaptarlo a la clínica habitual de una forma más rápida. Tenemos enfermeras ya preparadas para su administración y médicos que ya conocen sus características e indicaciones”.

Un aspecto que se destacó en la reunión fue como el desarrollo clínico de Vocabria + Rekambys se ha ido adaptando y complementando para dar respuestas a preguntas que han surgido a lo largo de estos 8 años, respondiendo a necesidades de profesionales sanitarios y pacientes.

Además, los diferentes investigadores que participaron como ponentes destacaron que el desarrollo clínico ha ido más allá de los análisis tradicionales de eficacia y seguridad para ofrecer incorporar la voz de los pacientes en otros aspectos relevantes relacionados con la satisfacción, preferencia y calidad de vida. De hecho, durante la reunión, se hizo referencia en repetidas ocasiones a las entrevistas cualitativas semiestructuradas y los resultados reportados por los pacientes, incorporados como objetivos secundarios en los protocolos de los estudios a lo largo de todo el desarrollo clínico.

Eficacia y seguridad

CAB + RPV AP dosificado cada 4 semanas en los ensayos ATLAS y FLAIR, demostró ser no inferior al TAR oral diario a las 48 semanas y se mantuvo la no inferioridad a largo plazo, hasta las 124 semanas en el FLAIR.  CAB + RPV AP cada 8 semanas en el ensayo ATLAS-2M, demostró la no inferioridad versus la administración cada 4 semanas a las 48 semanas, y se mantuvo a largo plazo (152 semanas). Las tasas de fracaso virológico confirmado (FVC) a largo plazo fueron bajas, alrededor el 1,4% (23/1.9651), detectándose mutaciones de resistencia a CAB+ RPV AP en la mayoría de los casos de FVC. Un análisis multivariante de los FVC a largo plazo indica que la combinación de al menos 2 de los siguientes factores basales puede estar asociada a un mayor riesgo de fracaso virológico: mutaciones archivadas de resistencia a rilpivirina, subtipo A6/A1 del VIH-1 o IMC ≥30 kg/m2. La ausencia de al menos 2 de estos factores basales predice ausencia de FVC en un 99,1% (Valor predictivo negativo).

En cuanto a la seguridad, a 48 semanas tanto en los ensayos ATLAS y FLAIR como en ATLAS-2M el 95% de los efectos adversos fueron leves o moderados, CAB + RV AP presentaron una baja incidencia de eventos adversos graves asociados a fármaco (<1%) y solo un 2% de los participantes discontinuaron por eventos adversos. A largo plazo, hasta 3 años en la fase 3 (ATLAS 2-M) y 5 años en la fase 2 (LATTE-2), Vocabria + Rekambys se siguió tolerando bien, el perfil de seguridad fue consistente con el observado anteriormente, y no se reportaron nuevas señales de seguridad.

El 76% de los participantes que recibieron CAB + RPV AP cada 2 meses reportaron reacciones en el lugar de inyección, siendo el dolor la más frecuente. El 98% de las reacciones en el lugar de inyección fueron leves o moderadas y disminuyeron con el tiempo. La mediana de duración fue de 3 días y menos del 2% de los participantes discontinuaron por reacciones en el lugar de inyección.

Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas en la dosificación cada 2 meses en el estudio ATLAS-2M, fueron reacciones en el lugar de inyección (76%), cefalea (7%) y pirexia (7%).

 Los resultados de eficacia, seguridad y tolerabilidad a largo plazo de CAB + RPV AP avalan su uso como régimen completo para mantener la supresión virológica en pacientes virológicamente suprimidos.

En la reunión se discutió ampliamente acerca de la selección de pacientes candidatos a este régimen, para lo cual se dispone ya de información acerca de los factores basales predictores de fracaso virológico, identificados en el análisis multivariante cuyos resultados ofrecen un valor predictivo negativo muy alto. Junto a estos factores basales, de incorporación sencilla a la práctica clínica, en la reunión se hizo hincapié (como indican las fichas técnicas de Vocabria y Rekambys), en que antes de iniciar Vocabria + Rekambys inyectable, los profesionales sanitarios deben haber seleccionado cuidadosamente a los pacientes que se ajusten al calendario de inyecciones requerido y asesorarles sobre la importancia de cumplir con las visitas programadas de dosificación para ayudar a mantener la supresión virológica y reducir el riesgo de rebote viral y el potencial desarrollo de resistencias si omiten dosis.

La innovación: nanocristales que liberan gradualmente la medicación

Vocabria + Rekambys basa su liberación sostenida en suspensiones acuosas de nanopartículas o nanocristales que permiten que, tras su administración mediante inyección intramuscular, la medicación se vaya disolviendo y liberando de manera gradual, manteniendo concentraciones de fármaco durante 2 meses, momento en el cual deben ser administrados nuevamente.

¿Cómo se ha conseguido esta liberación prolongada? CAB + RVP AP ingresan al torrente sanguíneo a un ritmo más lento del que se eliminan, como resultado de la lenta absorción desde el músculo glúteo hacia la circulación sistémica, limitada por la disolución de los nanocristales.

Ensayos clínicos de implementación

Durante la reunión de presentación de Vocabria + Rekambys los especialistas abordaron también la implementación de esta nueva forma de tratamiento del VIH en los centros hospitalarios. Y de hecho otra innovación importante, es que como parte del desarrollo clínico de CAB + RVP AP se realizaron dos ensayos clínicos de implementación (CUSTOMIZE y CARISEL). Lo cierto es que no hay fórmulas universales, ya que cada centro tiene sus características y peculiaridades, pero existen ya múltiples modelos que pueden servir de ayuda. Los principales aspectos destacados en la reunión en este sentido son la preparación del centro y el equipo, destacando la coordinación multidisciplinar, con el ánimo de apoyar a los pacientes y la adaptación integrando los aprendizajes adquiridos en el proceso. Los asistentes a la reunión destacaron que las ventajas que ofrece este régimen para algunos pacientes impulsarán a los centros a buscar la manera más eficiente para que puedan beneficiarse de esta nueva opción que ya es una realidad.

En: https://www.diariomedico.com/medicina/vvocabria-vrekambys-primer-y-unico-regimen-antirretroviral-inyectable-de-accion-prolongada-nuevo-hito-en-el-tratamiento-del-vih.html