Par : Julio Castro
Le Venezuela figure parmi les pays des Amériques présentant un faible risque de transmission du coronavirus. Cependant, les autorités vénézuéliennes doivent se préparer à l'éventualité d'une arrivée du virus dans le pays. L'enquête nationale hospitalière indique que l'infrastructure de santé manque de ressources pour prendre en charge les cas suspects.
Le mardi 31 décembre 2019, la Commission municipale de la santé de Wuhan, dans la province chinoise du Hubei, a signalé 27 cas de pneumonie causée par un virus inconnu. Une semaine plus tard, le mardi 7 janvier 2020, les autorités chinoises ont confirmé avoir identifié un nouveau coronavirus, appartenant à une famille de virus responsables de maladies allant du simple rhume au syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS). Le jeudi 30 janvier, 9 692 cas étaient confirmés en Chine continentale, dont 1 527 cas graves. On recensait également 12 000 cas suspects.
L’Organisation mondiale de la santé a déclaré une urgence de santé publique de portée internationale, une mesure déjà prise à cinq reprises. Le nouveau virus a été provisoirement nommé 2019-nCoV.
Le premier décès d'un patient infecté a été signalé le samedi 11 janvier 2020. Deux jours plus tard, l'OMS a fait état du premier cas d'infection hors de Chine, en Thaïlande. Par la suite, des cas de coronavirus sont apparus sur quatre continents, y compris sur le continent américain.
Dans cette phase de l'épidémie, les mesures prises, tant au niveau international que national, sont cruciales. Par conséquent, le gouvernement vénézuélien et les institutions universitaires doivent se préparer adéquatement aux différents scénarios possibles en utilisant les informations disponibles. La préparation, l'information et le confinement sont les seules stratégies permettant de minimiser l'impact de la transmission.
Lorsque nous voyons le gouvernement chinois fermer une province entière et mettre en quarantaine près de 45 millions de personnes, nous sommes confrontés à une situation inédite dans l'histoire de l'humanité en matière de mesures de quarantaine.
Les épidémies comportent plusieurs phases. La première correspond à la transmission d'une source commune à un être humain. Cette phase semble révolue. Les informations disponibles suggèrent une transmission interhumaine à partir d'une source animale (probablement des chauves-souris), et des mesures telles que la fermeture des marchés et l'interdiction de la vente d'animaux vivants ont été mises en œuvre. La deuxième phase survient lorsque des personnes exposées sur le lieu de contamination entrent en contact avec d'autres personnes qui, à leur tour, commencent à présenter des symptômes. Cette phase semble être la phase actuelle. La transmission interhumaine ne fait quasiment aucun doute. Reste à déterminer comment elle se produit, dans quelle mesure, par combien de voies et à quelle fréquence. Au-delà de ces aspects techniques, la confirmation de la transmission interhumaine accroît considérablement les difficultés de contrôle de l'épidémie.
On ignore encore l'ampleur finale et son impact sur l'humanité. Ce qui est certain, en revanche, c'est que seules les mesures prises dans les prochains jours/heures dans chaque pays auront des conséquences considérables.
Il semble que les mesures de confinement ou de distanciation sociale puissent avoir un impact sur le nombre total de cas à long terme. Cependant, elles pourraient ne pas permettre d'empêcher l'apparition de nouveaux cas dans les semaines à venir. En général, les mesures barrières sont plus efficaces lorsqu'il y a transmission interhumaine d'un agent infectieux : le port du masque ou l'isolement physique du patient.
Dans cette phase initiale de l'épidémie, la fermeture des principaux axes de transport, tels que les métros, les autoroutes, les aéroports et les ports, pourrait avoir un impact sur la dynamique de propagation du virus. D'une certaine manière, nous assistons à une expérience grandeur nature (la mise en quarantaine de 55 millions de personnes). Déterminer si les mesures de distanciation sociale sont efficaces pour atténuer l'impact global de l'épidémie est une question cruciale. La principale incertitude réside dans la précocité de leur mise en œuvre. Il est clair que, depuis des années, elles se révèlent inefficaces lorsqu'elles sont appliquées tardivement ou lorsque la transmission du virus survient pendant les périodes asymptomatiques, rendant le dépistage quasi impossible. Dans la situation actuelle, l'écart entre une mise en œuvre appropriée et une mise en œuvre tardive peut se jouer à quelques jours seulement.
Photo de Nicolas Asfouri | AFP
Quelle est la probabilité qu'un cas de coronavirus soit recensé au Venezuela ?
Les déterminants biologiques de la transmission dans un cas possible sont dus à trois causes fondamentales :
- Nombre de cas dans d'autres contextes. Chaque fois que le nombre de cas augmente en Chine et dans d'autres pays, la probabilité que des cas se produisent au Venezuela augmente.
- L'indice de transmissibilité R0 (la capacité relative ou moyenne d'un patient infecté à transmettre le virus à d'autres personnes) se situe actuellement entre 1,8 et 3,2, selon des modèles mathématiques. Ce taux est supérieur à celui de la grippe saisonnière de 2018 (R0 : 1,5 à 2) et inférieur à celui de la rougeole (8 à 12). Dans le contexte actuel de cette maladie, qui peut entraîner des atteintes pulmonaires graves, un R0 compris entre 2 et 3 est suffisamment élevé pour générer des dizaines de milliers de cas et probablement des milliers de décès.
- Mobilité migratoire. Le nombre de personnes se déplaçant de la zone la plus touchée vers la zone non touchée (nombre moyen de passagers entre deux points ou plus) est une variable importante. Bien entendu, si la mobilité est fortement réduite (fermeture des frontières, des ports et des aéroports), la probabilité de transmission diminue considérablement. La question cruciale est de savoir combien de temps ces mesures de quarantaine ou de distanciation sociale peuvent être maintenues sans conséquences sociales majeures. Paradoxalement, la capacité d'exercer un contrôle social efficace dans les régimes autoritaires peut se traduire par une meilleure capacité à prévenir la propagation du virus. À titre d'exemple, il serait utile d'imaginer une quarantaine de ce type à New York, en Pennsylvanie, au New Jersey, au Vermont, au Rhode Island, dans le Maine, au New Hampshire, au Connecticut et au Massachusetts (soit un total de 55 millions d'habitants).
Pour calculer le risque d’un cas de coronavirus dans la situation actuelle au Venezuela, nous utilisons un modèle qui intègre plusieurs facteurs :
a) Données sur les voyageurs pour 2018 de l'Association internationale du transport aérien (IATA).
b) Un référentiel web Epirisk , plateforme informatique conçue pour estimer rapidement la probabilité de déplacement de personnes infectées depuis les foyers épidémiques vers d'autres régions du monde par voie aérienne et autres moyens de transport quotidiens. Elle permet également d'explorer les effets d'éventuelles restrictions du trafic aérien et des flux de transport.
Si le nombre de cas double toutes les 48 heures, on peut estimer que le samedi 1er février 2020, la Chine comptera 18 000 cas. En l'absence de restrictions de voyage, il est possible d'estimer les risques relatifs et comparatifs entre les différents pays. Jusqu'à présent, cette projection s'est avérée remarquablement juste.
Les pays présentant la plus forte probabilité sont ceux qui ont déjà enregistré des cas (États-Unis, France, Thaïlande). Ces calculs permettent d'appréhender l'ampleur du risque. Par exemple, pour chaque cas théorique au Venezuela, on observerait 481 cas aux États-Unis, 1,6 en Colombie, 2,3 au Pérou et 2,2 au Panama. Le Venezuela est classé dans le groupe à faible risque en raison du faible nombre de personnes s'y rendant depuis des destinations où des cas ont été signalés.
Les pays présentant un risque élevé en Amérique seraient les États-Unis, le Canada, le Brésil et le Mexique. Ceux présentant un risque intermédiaire seraient l'Argentine, le Chili, le Pérou et le Panama. Les autres pays seraient à faible risque.
Concrètement, et pour comprendre la fréquence attendue à ce jour, on pourrait supposer que le Venezuela compterait un cas lorsque les États-Unis en compteraient 481. En estimant le taux de doublement des cas toutes les 48 heures, la probabilité d'un cas au Venezuela atteindrait ce niveau au cours de la deuxième semaine de février, si l'on suppose que le taux d'infection reste constant en Chine, qu'il n'y a pas de restrictions de voyage aux États-Unis et qu'aucune mesure de contrôle n'est en place pour identifier efficacement les cas suspects. Bien entendu, si des restrictions de vol à destination ou en provenance des zones touchées sont mises en œuvre, les probabilités changent considérablement. D'après les données préliminaires sur l'ampleur du nombre de cas, le Venezuela fait partie du groupe à faible risque des Amériques, comparé aux autres pays de la région.
Comportement prédictif
Jusqu'à présent, ces prévisions probabilistes se sont avérées presque exactes. Il nous faut attendre de voir si les autres pays à haut risque signaleront bientôt des cas.
Photo de Tiziana Fabi | AFP
Quelle est la probabilité d'un cas suspect au Venezuela ?
Il est impossible de détecter d'un simple coup d'œil les personnes infectées par le coronavirus (comme c'est le cas pour la plupart des maladies). Plusieurs facteurs compliquent l'élaboration d'une stratégie ou d'un algorithme permettant d'identifier efficacement les personnes infectées. Nous sommes actuellement en fin de saison grippale dans l'hémisphère Nord et, puisque les symptômes sont identiques à ceux du coronavirus, les systèmes de détection doivent être prêts à localiser les cas suspects. Cela nécessite soit que les voyageurs signalent eux-mêmes leurs symptômes, soit qu'il existe une méthode (des scanners, par exemple) permettant d'identifier les personnes potentiellement infectées.
À ce moment-là, aussi cliché que cela puisse paraître, une personne d'origine asiatique, ou toute autre personne ayant séjourné dans un pays touché par le coronavirus au cours des 15 derniers jours et présentant des symptômes grippaux ou respiratoires, constitue une préoccupation pour les systèmes de surveillance nationaux et internationaux. De ce fait, une personne présentant ces caractéristiques est considérée comme un cas suspect. Elle doit être identifiée, isolée et soumise à des tests spécifiques afin de déterminer si elle est atteinte du coronavirus.
Pour répondre à la question de la probabilité qu'un cas suspect soit enregistré au Venezuela, plusieurs critères sont utilisés :
- Le nombre de vols ou de compagnies aériennes arrivant au Venezuela en provenance de pays touchés par le coronavirus, selon les données de l'IATA.
- Nombre moyen de passagers par semaine selon le type d'appareil pour chaque compagnie aérienne.
- Le taux moyen de symptômes grippaux utilisé par les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) en 2018, intégré dans un modèle linéaire à probabilités variables, indique qu'entre une et deux personnes arrivent chaque semaine au Venezuela en provenance de pays touchés par le coronavirus et présentent des symptômes respiratoires grippaux. Il est important de souligner qu'il ne s'agit pas de la probabilité calculée d'être porteur du coronavirus, mais de la probabilité qu'une personne présentant des symptômes respiratoires compatibles avec le coronavirus arrive d'une zone touchée. Cette estimation permet aux systèmes de surveillance d'évaluer leur niveau de préparation.
- On estime que pour chaque cas symptomatique, trois à quatre personnes asymptomatiques pourraient arriver et développer des symptômes dans les jours suivants. La conséquence directe de ces calculs est claire : les personnes présentant des symptômes respiratoires arrivant par des vols comportant des correspondances possibles avec des zones touchées doivent être évaluées. Cela implique un questionnaire de symptômes de base, l’identification de ces cas pour des tests cliniques et/ou virologiques, et la surveillance des passagers assis à proximité afin de détecter l’apparition de symptômes dans les jours suivants. Si un patient est testé positif, ce qui prend généralement quelques jours, une procédure doit être mise en place pour que les personnes ayant voyagé dans le pays et développant des symptômes respiratoires après leur arrivée puissent le signaler au système de dépistage.
Un élément clé concernant la relation entre la pathogénie (évolution de la maladie) et les stratégies de détection est de savoir si ces systèmes sont capables de détecter les cas asymptomatiques (par exemple, sans fièvre).
Dans le cas de la grippe, la transmission peut avoir lieu avant l'apparition des symptômes cliniques. C'est pourquoi, historiquement, les systèmes automatisés de contrôle de la température dans les aéroports se sont révélés inefficaces. Avec le SRAS, un autre coronavirus apparu en Chine en 2002, la situation est différente car la transmission ne se produit qu'en présence de symptômes.
À ce jour, aucune information définitive n'est disponible concernant le 2019-nCoV. Les données préliminaires suggèrent que la transmission peut avoir lieu avant l'apparition des symptômes. La période d'incubation mesurée jusqu'à présent se situe entre 10 et 14 jours. La conclusion est sans équivoque : la probabilité de rencontrer une personne présentant des symptômes respiratoires et ayant voyagé dans des zones où des cas ont été confirmés est importante. Par conséquent, les systèmes de dépistage doivent fonctionner de manière efficace, transparente et appropriée.
Les hôpitaux vénézuéliens sont-ils préparés à prendre en charge un cas suspect ?
Se préparer à ce type de situation d'urgence dépasse le cadre des aspects cliniques et épidémiologiques. Quelle que soit la probabilité initiale d'un cas, nous devons nous poser des questions fondamentales : notre système de détection épidémiologique est-il suffisamment performant ? Dispose-t-on des réactifs nécessaires à l'analyse des échantillons ? Les hôpitaux et les aéroports sont-ils suffisamment approvisionnés pour détecter, isoler et diagnostiquer un cas ?
Le vendredi 24 janvier 2020, lors d'une émission spéciale de l'Enquête nationale hospitalière, menée auprès du personnel de 40 hôpitaux répartis dans les 23 États du Venezuela, nous avons posé la question suivante :
1) Y a-t-il des masques (couvre-visages) dans la salle d'urgence pour les patients et le personnel soignant ?
53 % des hôpitaux sont en rupture de stock de masques, pourtant une précaution standard pour les patients suspects et le personnel soignant. Pour les professionnels de santé prenant en charge les soins respiratoires, il est recommandé d'utiliser des masques de protection de niveau supérieur (N95 pour les inhalothérapeutes, les équipes d'intubation et les préleveurs d'échantillons respiratoires). Il est important d'anticiper une éventuelle augmentation de la demande en cas d'apparition de nouveaux cas. On constate une pénurie de masques à haute efficacité dans la zone touchée en Chine.
2) Existe-t-il des protocoles de prise en charge pour les patients susceptibles d'être atteints du coronavirus ?
92 % des hôpitaux ne disposent pas de protocole d'intervention, c'est-à-dire d'une règle écrite définissant la marche à suivre en cas de suspicion de cas.
3) Existe-t-il des moyens d'isoler un cas suspect ?
Aucun des hôpitaux interrogés ne dispose d'une zone dédiée à l'isolement des cas suspects. Or, la norme de base en matière de gestion des risques hospitaliers exige que les patients répondant aux critères de cas suspects soient pris en charge et suivis (examen clinique, examens diagnostiques et observation) dans des zones séparées des autres patients afin de prévenir toute contagion au sein de l'établissement.
Les données disponibles sur les précédentes épidémies de SRAS révèlent l'existence de super-contaminateurs en milieu hospitalier. Bien qu'un patient puisse infecter en moyenne 1,5 à 3,1 personnes (taux de transmission R0), lors de l'épidémie de SRAS, il a été constaté que certains médecins ou infirmiers ont contaminé 8 à 12 personnes. Ce sont ces personnes qui ont été qualifiées de super-contaminateurs.
Les informations provenant des autorités sont rares, une situation fréquente lors des épidémies récentes. Pourtant, moyennant quelques précautions, ces informations devraient être facilement accessibles dans les hôpitaux.
Bien que le système épidémiologique, en termes de ressources humaines et techniques, ait historiquement fonctionné avec un grand dévouement, les données récentes sont loin d'être optimales. Depuis octobre 2015, aucun bulletin épidémiologique hebdomadaire n'est publié, alors qu'il s'agit du moyen idéal de diffuser des informations sur les situations épidémiques et endémiques. Des informations cruciales sur le paludisme, la tuberculose, le VIH, la dengue, la rougeole et la diphtérie restent confidentielles. Le cas de fièvre jaune de 2019 et le cas de poliomyélite associé à la vaccination de 2018 ont été signalés aux autorités internationales avec des retards considérables et n'ont jamais fait l'objet d'un signalement local. Les informations concernant les cas de Zika et de chikungunya ont été diffusées tardivement auprès de la population, et les données n'ont jamais été communiquées au public de manière systématique, régulière et appropriée. Certains porte-parole officiels ont même imputé ces maladies à des tentatives de déstabilisation à motivation politique.
Compte tenu des informations connues à ce jour sur ce nouveau coronavirus et son impact considérable, il semble que l'apparition de cas, même suspects, ne soit qu'une question de temps. Un nombre important de cas avec une propagation généralisée de la maladie paraît encore lointain dans notre région, mais le doublement du nombre de cas toutes les 48 heures, tant en Chine que dans les pays les plus touchés, constitue un signal d'alarme pour les pays et les systèmes de santé où aucun cas n'a encore été détecté.
L'outil le plus efficace pour gérer des situations comme celle-ci est de disposer d'informations précises permettant à la société de comprendre ce qui se passe, son ampleur et les risques encourus, et de collaborer aux stratégies gouvernementales. Le moment est venu d'agir concrètement, et non de se contenter de déclarations. Les porte-parole ont l'impérieuse responsabilité de donner à l'information toute l'importance qu'elle mérite, de rétablir la confiance nécessaire dans les institutions et leurs procédures, et d'accompagner la population face à ses inquiétudes. C'est la seule façon de minimiser l'impact potentiel d'une telle situation.