Les thérapies peuvent contribuer à améliorer l'observance thérapeutique chez les populations plus difficiles à atteindre.
Par Molly Walker
L’arrivée des traitements antirétroviraux injectables à action prolongée (TAR) a ouvert une nouvelle option pour les prestataires de soins et les patients atteints du VIH, même si les limitations de leur utilisation peuvent présenter de nouveaux défis.
« Au final, c'est un choix qui repose sur les préférences de chacun », a déclaré le Dr Samir Gupta de l'Université de l'Indiana à Indianapolis.
« Certaines personnes vivant avec le VIH peuvent ne pas vouloir transporter de flacons de pilules, devoir avaler des comprimés (surtout s'ils sont gros), augmenter leur charge médicamenteuse existante si elles ont besoin d'autres médicaments pour d'autres affections, ou craindre d'être stigmatisées par les autres quant à la raison pour laquelle elles prennent des pilules par voie orale », a-t-il ajouté.
La plupart des recherches sur les traitements antirétroviraux à action prolongée se sont concentrées sur le cabotégravir-rilpivirine (Cabenuva), le premier traitement de ce type approuvé par la FDA. Ce médicament est administré par injection mensuelle aux patients ayant obtenu une suppression virologique sans antécédent d'échec thérapeutique. Une modification de l'étiquetage permet désormais une administration tous les deux mois à une dose plus élevée.
Plus tôt cette année, lors de la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, des chercheurs ont détaillé que des injections à dose plus élevée de cabotégravir-rilpivirine tous les 2 mois n'étaient pas inférieures à un traitement oral quotidien de bictegravir-emtricitabine-ténofovir alafénamide (Biktarvy) pour maintenir la suppression virale chez les patients présentant une charge virale indétectable.
Selon les recommandations du site HIV.gov, les traitements antirétroviraux injectables à action prolongée ne sont prescrits qu'aux personnes vivant avec le VIH dont la charge virale est indétectable. Cependant, certains experts suggèrent d'élargir leur utilisation.
« Les populations défavorisées sont confrontées à de multiples obstacles pour accéder aux [traitements antirétroviraux], notamment des besoins de subsistance concurrents, l'insécurité du logement, l'insécurité alimentaire, l'incapacité d'accéder aux transports, l'oubli des pilules, l'incapacité de les conserver en toute sécurité, la consommation de substances [et] des problèmes de santé mentale », a déclaré Monica Gandhi, MD, de l'Université de Californie à San Francisco.
De manière générale, les personnes vivant avec le VIH semblent favorables à l'idée d'un traitement à action prolongée. Une petite étude française (s'ouvre dans un nouvel onglet ou une nouvelle fenêtre) menée auprès de patients en 2018 a révélé que 74 % d'entre eux étaient intéressés par un schéma thérapeutique administré tous les deux mois. Toutefois, 29 % ont exprimé des inquiétudes quant aux effets secondaires potentiels et 21 % ont évoqué une plus grande crainte de sur-limitation du traitement liée aux injections.
Dans une étude publiée en juillet (s'ouvre dans un nouvel onglet ou une nouvelle fenêtre), Gandhi et ses collègues ont examiné l'efficacité d'un traitement antirétroviral à action prolongée chez 133 personnes vivant avec le VIH à San Francisco, issues d'un réseau de population défavorisée : environ un tiers étaient sans domicile fixe, plus des deux tiers consommaient des drogues et près de la moitié souffraient de troubles mentaux. Notamment, 43 % présentaient une virémie active, mais les chercheurs ont estimé que 97,5 % d'entre eux atteindraient une suppression virologique après une durée médiane de 33 semaines.
Une autre petite étude publiée le mois dernier, portant sur une douzaine de patients atteints de virémie active, a révélé que tous ont obtenu une suppression virologique grâce à un traitement antirétroviral injectable à action prolongée.
« Pour les professionnels de santé qui prennent en charge des patients ayant des difficultés à suivre un traitement antirétroviral oral quotidien, cette découverte a des implications cliniques importantes : tout traitement contre le VIH est préférable à l’absence de traitement », a déclaré Gandhi. « Un traitement antirétroviral à action prolongée peut pallier certaines difficultés liées à la prise quotidienne d’un comprimé et s’avérer efficace pour les patients confrontés à de multiples priorités. »
Le traitement injectable est actuellement la seule forme à action prolongée disponible, mais les chercheurs étudient déjà d'autres mécanismes d'administration de médicaments et d'autres intervalles de traitement.
« Les traitements oraux à action prolongée actuellement en développement ne sont pas conçus pour être administrés tous les quelques mois, comme c'est le cas pour les traitements injectables actuels », a déclaré Gupta. « À l'heure actuelle, les traitements oraux à action prolongée sont conçus pour une administration hebdomadaire, voire mensuelle au maximum. »
En décembre 2022, la FDA a approuvé le lenacapavir à action prolongée (Sunlenca), administré initialement par voie orale puis par voie sous-cutanée tous les 6 mois en association avec un traitement antirétroviral oral quotidien, pour les patients expérimentés en matière de traitement présentant une multirésistance aux médicaments.
Gupta et ses collègues ont également analysé le potentiel du lenacapavir chez les patients n'ayant jamais reçu de traitement, et cet inhibiteur de la capside est actuellement étudié dans le cadre d'une association à administration hebdomadaire avec l'islatravir, un médicament expérimental. Bien que les recherches sur ce schéma thérapeutique aient été suspendues en 2021 pour des raisons de sécurité, les laboratoires pharmaceutiques ont relancé un programme de phase III avec une dose plus faible d'islatravir.
Des études plus longues sur l'inhibiteur de la capside sont nécessaires « pour déterminer quels médicaments "partenaires" oraux ou injectables à action prolongée seraient les mieux adaptés à une utilisation avec le lenacapavir afin d'assurer une efficacité durable sans développer de résistance virologique », a déclaré Gupta.
Gandhi a fait remarquer que « l’administration d’une dose par semaine peut être utile pour les patients vulnérables ayant de multiples priorités concurrentes si nous pouvons administrer les doses en clinique ou dans des structures collectives, mais elle ne sera pas aussi utile que les médicaments qui peuvent être administrés moins fréquemment… si les patients ne peuvent vraiment pas accéder aux soins médicaux aussi souvent. »