Par Molly Walker, rédactrice adjointe, et Crystal Phend, rédactrice en chef, MedPage Today
Dans une étude ouverte, les chercheurs n'ont trouvé aucun bénéfice du lopinavir-ritonavir (Kaletra), un inhibiteur de protéase principalement utilisé dans le traitement du VIH, dans le traitement des patients hospitalisés atteints d'une infection au coronavirus COVID-19.
Il n'y avait aucune différence dans le délai d'amélioration clinique entre les patients hospitalisés atteints de COVID-19 traités par lopinavir-ritonavir par rapport au groupe traité par soins standard (HR pour l'amélioration clinique 1,24, IC à 95 % 0,90-1,72), ont rapporté Bin Cao, MD, du Centre national de recherche clinique sur les maladies respiratoires de Pékin, et ses collègues.
Les taux de mortalité à 28 jours et les pourcentages de patients présentant un ARN viral détectable étaient également similaires dans les deux groupes, ont écrit les auteurs dans le New England Journal of Medicine .
Certains centres et même des recommandations nationales, comme en Italie, ont préconisé le traitement par lopinavir-ritonavir pour les patients atteints de la COVID-19. De fait, les premiers rapports de médecins thaïlandais ont fait état d'améliorations chez des patients présentant des symptômes graves et traités par un protocole incluant ce médicament. En Chine, des témoignages anecdotiques font état de patients séropositifs n'ayant pu accéder à ce médicament en raison de sa forte demande pour le traitement de la COVID-19.
Cao et ses collègues ont également fait référence à une étude ouverte de 2004 dans laquelle l'ajout de lopinavir-ritonavir à la ribavirine réduisait le risque d'événements cliniques indésirables, tels que le syndrome de détresse respiratoire aiguë ou le décès, et la charge virale chez les patients atteints du SRAS.
« Il est facile de comprendre que ces patients ont besoin d'antiviraux, mais malheureusement, jusqu'à présent, il n'existe aucune donnée solide et fondée sur des preuves démontrant l'efficacité d'un traitement antiviral spécifique », a déclaré Cao.
Dans cette étude, les chercheurs ont analysé les données de patients adultes hospitalisés présentant une infection à la COVID-19 confirmée et une saturation en oxygène inférieure ou égale à 94 %. Les patients ont été répartis aléatoirement en deux groupes : lopinavir-ritonavir (deux fois par jour pendant 14 jours) et soins standards (oxygénothérapie, ventilation non invasive et invasive, antibiotiques, vasopresseurs, épuration extrarénale et oxygénation par membrane extracorporelle, selon les besoins).
L'amélioration clinique a été définie comme le délai entre la randomisation et l'obtention d'une amélioration d'au moins deux points sur une échelle ordinale ou la sortie de l'hôpital. Les auteurs ont noté que ce critère d'évaluation avait déjà été utilisé dans des essais cliniques menés auprès de patients hospitalisés pour une grippe sévère.
Au total, 199 patients ont été randomisés : 99 dans le groupe lopinavir-ritonavir et 100 dans le groupe de soins standard. L’âge médian était de 58 ans et environ 60 % des patients étaient des hommes. Le délai médian entre l’apparition des symptômes et la randomisation était de 13 jours. Des glucocorticoïdes systémiques ont été administrés à 33 % des patients du groupe intervention et à 35,7 % des patients du groupe contrôle.
Une analyse en intention de traiter modifiée a révélé que le lopinavir-ritonavir était associé à une amélioration clinique médiane plus courte d'un jour (HR 1,39, IC à 95 % : 1,00–1,91). De façon intéressante, le groupe d'intervention a également présenté une durée de séjour plus courte en soins intensifs comparativement au groupe de soins standard (médiane de 6 jours contre 11 jours, respectivement), et le délai entre la randomisation et la sortie de l'hôpital était également plus court.
« Ce qui rend le lopinavir-ritonavir particulièrement intéressant, c’est sa large disponibilité, sa production à grande échelle et sa prescription immédiate », ont souligné Lindsey Baden, MD, du Brigham and Women’s Hospital de Boston, et Eric Rubin, MD, PhD, de la Harvard Chan School of Public Health, dans un éditorial accompagnant l’étude . Bien qu’ils aient qualifié l’essai d’« effort héroïque », ils l’ont finalement jugé « décevant ». Les critères d’évaluation secondaires « offrent à la fois un motif d’espoir et un motif de découragement », ont-ils ajouté, notant la légère diminution du nombre de décès avec le lopinavir-ritonavir, mais l’absence d’effet notable sur l’élimination virale. « Étant donné que le médicament est censé agir comme un inhibiteur direct de la réplication virale, l’incapacité à supprimer la charge virale et la détection persistante d’acide nucléique viral suggèrent fortement qu’il n’a pas eu l’effet escompté. »
Les résultats négatifs pourraient être dus à la sélection d'une population particulièrement difficile à traiter, en phase terminale de l'infection et présentant des lésions tissulaires importantes. « Même les agents antibactériens très actifs ont une efficacité limitée dans les pneumonies bactériennes avancées », ont noté Baden et Rubin.
De plus, plusieurs patients ont été inclus dans l'étude avant que le test de détection virale ne soit entièrement défini.
Cependant, cet essai comporte un enseignement important, ont-ils écrit : « [Il n'est pas certain que des essais cliniques randomisés de haute qualité et à démarrage rapide soient possibles dans des conditions épidémiques, même dans les circonstances difficiles qui prévalaient à Wuhan.] »
Cao et ses collègues ont constaté qu'environ la moitié des patients des deux groupes ont rapporté des effets indésirables (EI). Si les EI gastro-intestinaux, tels que nausées, vomissements et diarrhée, étaient plus fréquents dans le groupe d'intervention, des EI plus graves ont été rapportés dans le groupe de soins standard (19 contre 32, respectivement). Dans ce dernier groupe, l'insuffisance respiratoire, l'insuffisance rénale aiguë et les infections secondaires étaient plus fréquentes. Les quatre EI gastro-intestinaux graves survenus dans le groupe lopinavir-ritonavir ont été considérés comme liés au médicament étudié, ont indiqué les auteurs.
Outre le caractère ouvert de l'étude, d'autres limitations incluent une charge virale pharyngée légèrement plus élevée dans le groupe d'intervention, ce qui soulève « la possibilité d'une réplication virale plus importante dans ce groupe », ont indiqué les auteurs. L'utilisation de glucocorticoïdes pourrait également avoir constitué un facteur de confusion, ont-ils ajouté. n : https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85499
Ils ont conclu que, bien qu'ils n'aient constaté aucun bénéfice du lopinavir-ritonavir dans le traitement de l'infection au COVID-19, « l'effet de la combinaison de ce médicament avec d'autres agents antiviraux, comme cela a été fait pour le SRAS et le MERS », reste à déterminer.
Source : https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85499