Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nom *Nom de famille *Carte d'identité *Âge *Numéro de téléphone de contact *E-mail *Veuillez vérifier que votre adresse électronique est correctement orthographiée, car nous vous contacterons par son intermédiaire.État civil *CélibataireMariéDivorcéeVeuveProfession *Orientation sexuelleHétérosexualitéHomosexualitéBisexualitépansexualitéAsexualitéAutreREMARQUE : Nous comprenons, respectons et attachons une grande importance à la confidentialité. Cette question a un but purement médical. Connaître votre orientation sexuelle est important pour déterminer votre admissibilité à l’implant intradermique. Informations cliniquesNombre de grossesses que vous avez eues *Aucun123Plus de 3Date des dernières règles *Poids *Exprimé en kilogrammesHauteur *Exprimé en centimètresAvez-vous souffert ou souffrez-vous actuellement de l'une des IST suivantes ?SyphilisChlamydiaHerpès génitalBlennorragieVIH/SIDAVPHTrichomonaseAvez-vous des antécédents d'ovaires polykystiques ?OuaisNonJe ne sais pasAvez-vous reçu un diagnostic de diabète ? *OuaisNonJe ne sais pasAvez-vous reçu un diagnostic d'hyperinsulinisme ? *OuaisNonJe ne sais pasAvez-vous reçu un diagnostic de maladie thyroïdienne ?OuaisNonJe ne sais pasNotez la maladie thyroïdienne dont vous souffrez.Avez-vous des antécédents de thrombose ?OuaisNonJe ne sais pasAvez-vous des varices aux jambes ?OuaisNonJe ne sais passanté sexuelle Avez-vous déjà commencé votre activité sexuelle ? *OuaisNonÀ quel âge avez-vous commencé votre activité sexuelle ? *Exprimé en nombresNombre de partenaires sexuels que vous avez eus *Exprimé en nombresSuivez-vous actuellement un traitement pour une maladie quelconque ?OuaisNonInscrivez le nom du ou des médicaments.Avez-vous déjà eu un dispositif contraceptif intradermique inséré ?OuaisNonVeuillez indiquer si vous utilisez l'une des méthodes contraceptives suivantesPilulescuivre TSIU (système intra-utérin)ImplantsMéthodes barrières (préservatifs masculins et/ou féminins)Je confirme que les informations que j'ai fournies sont exactes et véridiques .AccepterEnvoyer