Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nombre *Apellido *Cédula *Edad *Teléfono de contacto *Correo electrónico *Verifica que tu email esté bien escrito pues a través de esta dirección nos pondremos en contacto contigo.Estado Civil *SolteraCasadaDivorciadaViudaOcupación *Orientación SexualHeterosexualidadHomosexualidadBisexualidadPansexualidadAsexualidadOtroNOTA: Entendemos, respetamos y valoramos la privacidad. El interés de esta pregunta es de carácter netamente médico. Es importante conocer tu preferencia sexual para establecer prioridades al momento de evaluar si eres candidata para el dispositivo intradérmico. Información ClínicaNúmero de embarazos que has tenido *Ninguno123Más de 3Fecha de la última menstruación *Peso *Expresado en kilogramosAltura *Expresado en centímetros¿Has padecido o padeces actualmente de alguna de las siguientes ITS?SífilisClamidiaHerpes genitalGonorreaVIH/SidaVPHTricomoniasis¿Tienes antecedentes de ovarios poliquísticos? *SíNoNo lo sé¿Tienes diagnóstico de diabetes? *SíNoNo lo sé¿Tienes diagnóstico de hiperinsulinismo? *SíNoNo lo sé¿Tienes diagnóstico de alguna enfermedad tiroidea? *SíNoNo lo séEscribe cuál enfermedad tiroidea padeces¿Tienes antecedentes de trombosis? *SíNoNo lo sé¿Presentas várices en las piernas? *SíNoNo lo séSalud sexual ¿Ya iniciaste tu actividad sexual? *SíNo¿A qué edad iniciaste tu actividad sexual? *Expresado en númerosNúmero de parejas sexuales con las que has estado *Expresado en números¿Toma actualmente algún tratamiento para alguna enfermedad? *SíNoEscribe el nombre del medicamento o los medicamentos¿Te has colocado un dispositivo anticonceptivo intradérmico anteriormente? *SíNoSelecciona si utilizas alguno de los siguientes métodos anticonceptivosPíldorasT de cobreSIU (sistema intrauterinoImplantesMétodos de barrera (condones masculinos y/o femeninos)Confirmo que la información que he proporcionado es correcta y veraz *AceptarEnviar
