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Reporte de pruebas rápidas de VIH – Proyecto Once Trece
Las pruebas rápidas de VIH deben realizarse de forma confidencial, gratuita y voluntaria. A continuación rellene el formulario con los datos solicitados.
Grupo de Riesgo
Identifique uno o más grupos de riesgo que considera para realizar esta prueba.
Género
*
Masculino
Femenino
Datos del usuario
Nombre
*
Apellido
*
Edad
*
Teléfono
*
Resultado de la prueba
*
Negativo
Positivo
NOTA: Al reportar la prueba positiva deberá ingresar los datos personales del paciente para su contacto y vinculación al Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS manteniendo la confidencialidad.
Datos personales para la vinculación y contacto
A continuación debe rellenar los datos del usuario cuya prueba haya dado positiva para VIH manteniendo la confidencialidad de los mismos.
Nombre
*
Apellido
*
Cédula
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Teléfono
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