Liz Highleyman, 24 juillet 2019
Jean-Michel Molina à l'IAS 2019. Photo de Liz Highleyman.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a mis à jour sa recommandation sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour inclure la PrEP ponctuelle prise avant et après les rapports sexuels, également appelée PrEP à la demande ou schéma 2+1+1, comme option de prévention du VIH pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.
Cette mise à jour a été annoncée lors de la 10e Conférence internationale de la Société du sida sur la science du VIH (NIC 2019) à Mexico. La conférence comprenait de nombreuses présentations sur la PrEP, dont un rapport indiquant qu'aucun participant à l'étude française Prévenir ayant utilisé la PrEP quotidiennement ou de façon ponctuelle n'a contracté le VIH.
La PrEP à la demande consiste à prendre une double dose (deux comprimés) de Truvada (fumarate de ténofovir disoproxil/emtricitabine) entre 2 et 24 heures avant un rapport sexuel. En cas de rapport sexuel, un comprimé est pris 24 heures après la prise de la double dose, puis un autre 24 heures plus tard. Si les rapports sexuels ont lieu plusieurs jours de suite, un comprimé doit être pris chaque jour jusqu'à 48 heures après le dernier rapport.
En 2015, le Dr Jean-Michel Molina, de l'Université de Paris, a rapporté que la PrEP ciblée sur les événements réduit le risque d'infection par le VIH de 86 % chez les hommes gays et bisexuels dans l'étude française Ipergay – ce qui correspond à l'effet protecteur de la prophylaxie pré-exposition quotidienne dans l'étude britannique PROUD.
Après Ipergay, l'équipe de Molina a lancé l'étude Prévenir, qui vise à démontrer que l'inclusion de 3 000 hommes supplémentaires en région parisienne dans un programme de PrEP permettrait de réduire de 15 % les diagnostics de VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Les participants pouvaient choisir de prendre Truvada quotidiennement ou selon un calendrier adapté à leur activité sexuelle, et pouvaient modifier leur schéma thérapeutique au cours de l'étude.
Lors de la Conférence internationale sur le sida qui s'est tenue l'an dernier à Amsterdam, Molina avait indiqué qu'aucune nouvelle infection par le VIH n'avait été constatée chez les hommes suivant un traitement PrEP. Hier, il a présenté une mise à jour démontrant que la PrEP reste efficace avec un suivi plus long.
Début mai 2019, Prévenir avait recruté 3 057 hommes sur 26 sites, dépassant ainsi son objectif initial. La quasi-totalité étaient des hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes, mais 30 personnes se déclarant hétérosexuelles et 13 personnes transgenres figuraient également parmi les participants. La majorité (85 %) étaient blanches et l'âge médian était de 36 ans. Plus de la moitié des participants n'avaient pas de partenaire sexuel régulier. Ils avaient eu en moyenne 10 partenaires sexuels au cours des trois derniers mois et deux rapports sexuels non protégés au cours du mois précédent. Quatorze pour cent ont déclaré avoir consommé des drogues à visée aphrodisiaque ou récréative lors de leur dernier rapport sexuel.
Environ la moitié des hommes ont opté pour la PrEP à la demande, et cette proportion est restée stable tout au long des 18 mois de suivi. Environ 15 % ont changé de schéma thérapeutique, avec un nombre égal passant d'une prise quotidienne à une prise intermittente et inversement.
La quasi-totalité des hommes (97 %) du groupe PrEP quotidienne, contre seulement 82 % dans le groupe PrEP à la demande, ont déclaré avoir pris la PrEP conformément à la prescription lors de leur dernier rapport sexuel. La raison la plus fréquemment invoquée pour ne pas avoir pris la PrEP était le sentiment que le rapport sexuel présentait un faible risque. Environ 20 % des participants des deux groupes ont déclaré avoir utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport sexuel.
Deux hommes ont présenté une séroconversion au cours du suivi, tous deux appartenant au groupe « événementiel », ce qui correspond à un taux d’incidence du VIH de 0,09 pour 100 personnes-années. L’incidence était très faible dans les deux groupes : respectivement 0 et 0,2 pour 100 personnes-années chez les personnes prenant la PrEP quotidiennement et de façon intermittente. Molina a estimé que l’utilisation de la PrEP avait permis d’éviter 143 nouvelles infections par le VIH.
Les deux hommes ayant présenté une séroconversion avaient interrompu leur traitement PrEP plusieurs semaines auparavant et avaient eu des rapports sexuels non protégés entre-temps. L'un, âgé de 52 ans, avait débuté la PrEP à la demande en avril 2016 et s'était inscrit au programme Prévenir en février 2018. L'autre, âgé de 47 ans, avait commencé la PrEP quotidienne en juin 2016, mais était passé à une administration intermittente lorsqu'il a rejoint le programme Prévenir en juin 2017. Aucun des deux n'a présenté de résistance au Truvada.
Le nombre de rapports sexuels et le nombre de partenaires sexuels étaient plus élevés chez les utilisateurs quotidiens de PrEP que chez les utilisateurs occasionnels. Dans les deux groupes, la fréquence des rapports sexuels a augmenté de 43 % après le début de la PrEP, puis s'est stabilisée. En revanche, le nombre de partenaires sexuels a diminué de 20 % après le début de la PrEP.
Molina a rapporté que les infections sexuellement transmissibles (IST) bactériennes étaient fréquentes, avec une augmentation de 38 % entre le début de l'étude et le 18e mois. Le taux d'incidence global était de 86 pour 100 personnes-années. Les IST étaient plus fréquentes dans le groupe PrEP quotidienne, tant au début de l'étude qu'à 18 mois. Il a également indiqué que neuf hommes du groupe PrEP quotidienne et onze du groupe PrEP intermittente avaient contracté l'hépatite C au cours du suivi. Il a noté que le taux d'incidence des hépatites virales, de 1,04 pour 100 personnes-années (incluant un cas d'hépatite A, B et E), était relativement élevé et que les chercheurs travaillaient à résoudre ce problème.
La PrEP, qu'elle soit quotidienne ou ponctuelle, a été bien tolérée. Les effets indésirables liés au médicament étaient rares et similaires dans les deux groupes. Seules trois personnes ont interrompu le traitement par Truvada en raison d'effets secondaires gastro-intestinaux.
Molina faisait partie du groupe qui a élaboré le rapport technique de l'OMS sur la PrEP déclenchée par des événements.
En 2015, l'OMS a recommandé que la PrEP orale « soit proposée comme option de prévention supplémentaire aux personnes présentant un risque important d'infection par le VIH dans le cadre d'une approche de prévention combinée », mais n'a pas approuvé le schéma posologique à la demande.
La mise à jour précise que la PrEP à la demande est une option pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Ce schéma posologique convient aux hommes pour qui la PrEP intermittente serait plus efficace et pratique, à ceux qui ont des rapports sexuels moins fréquents et à ceux qui peuvent planifier leurs rapports sexuels au moins deux heures à l'avance.
Actuellement, la PrEP à la demande n'est pas recommandée aux femmes cisgenres ou transgenres, aux hommes transgenres ayant des rapports sexuels vaginaux ou frontaux, ni aux hommes ayant des rapports sexuels avec des femmes. Chez les femmes cisgenres, des doses de charge plus élevées ou une co-formulation avec des inhibiteurs d'intégrase peuvent être nécessaires pour que le médicament atteigne rapidement des concentrations protectrices dans l'appareil génital féminin. Des recherches supplémentaires sont nécessaires.
Il ne convient pas non plus aux personnes atteintes d'hépatite B chronique. Le ténofovir est actif à la fois contre le virus de l'hépatite B et le VIH, et les personnes atteintes d'hépatite B doivent prendre du ténofovir ou un autre antiviral en continu.
Le rapport de l'OMS souligne les avantages de la PrEP à la demande, notamment sa praticité pour les hommes homosexuels exposés à un risque élevé d'infection par le VIH pendant une courte période (par exemple, en vacances) ou ayant des rapports sexuels peu fréquents ; une posologie allégée ; et un coût moindre. Cependant, elle comporte également des risques potentiels. Le rapport indique qu'il convient d'être prudent lors de la documentation de l'utilisation de la PrEP à la demande dans les contextes où les relations sexuelles entre personnes de même sexe sont criminalisées.
Références
Molina JM et al. Incidence de l’infection par le VIH sous PrEP quotidienne ou à la demande avec TDF/FTC en région parisienne. Mise à jour de l’étude ANRS Prévenir. 10e Conférence internationale de la Société du sida sur la science du VIH, Mexico, résumé TUAC0202, 2019.
Consultez le résumé sur le site web de l'IAS 2019
OMS Qu’est-ce que le 2+1+1 ? Prophylaxie pré-exposition orale ciblée pour prévenir le VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes : mise à jour de la recommandation de l’OMS sur la PrEP orale. Juillet 2019.
Source : http://www.aidsmap.com/news/jul-2019/who-endorses-event-driven-prep-gay-men