Sexo con sentido

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Orientación Sexual

NOTA: Entendemos, respetamos y valoramos la privacidad. El interés de esta pregunta es de carácter netamente médico. Es importante conocer tu preferencia sexual para establecer prioridades al momento de evaluar si eres candidata para el dispositivo intradérmico.

Información Clínica

Número de embarazos que has tenido *

Fecha de la última menstruación *

Peso *

Expresado en kilogramos

Altura *

Expresado en centímetros

¿Has padecido o padeces actualmente de alguna de las siguientes ITS?

Sífilis
Clamidia
Herpes genital
Gonorrea
VIH/Sida
VPH
Tricomoniasis

¿Tienes antecedentes de ovarios poliquísticos? *

Sí
No
No lo sé

¿Tienes diagnóstico de diabetes? *

Sí
No
No lo sé

¿Tienes diagnóstico de hiperinsulinismo? *

Sí
No
No lo sé

¿Tienes diagnóstico de alguna enfermedad tiroidea? *

Sí
No
No lo sé

Escribe cuál enfermedad tiroidea padeces

¿Tienes antecedentes de trombosis? *

Sí
No
No lo sé

¿Presentas várices en las piernas? *

Sí
No
No lo sé

Salud sexual

¿Ya iniciaste tu actividad sexual? *

¿A qué edad iniciaste tu actividad sexual? *

Expresado en números

Número de parejas sexuales con las que has estado *

Expresado en números

¿Toma actualmente algún tratamiento para alguna enfermedad? *

Escribe el nombre del medicamento o los medicamentos

¿Te has colocado un dispositivo anticonceptivo intradérmico anteriormente? *

Selecciona si utilizas alguno de los siguientes métodos anticonceptivos

Píldoras
T de cobre
SIU (sistema intrauterino
Implantes
Métodos de barrera (condones masculinos y/o femeninos)

Confirmo que la información que he proporcionado es correcta y veraz *

Aceptar

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