Por John Jesitus
El control del primer gran brote de mpox en América del Norte requirió un compromiso temprano, sostenido y culturalmente sensible con las comunidades afectadas, junto con un cambio oportuno hacia la prevención previa a la exposición (PrEP) para las personas en riesgo, según un informe publicado hoy en Annals of Internal Medicine.
Comenzando con un puñado de casos reportados a principios de mayo, los funcionarios de Salud Pública de Montreal habían registrado para el 18 de octubre 402 casos de mpox (346 confirmados, 56 probables), principalmente entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) y casi todos se propagan a través del contacto sexual.
El documento recuerda a los médicos que los casos actuales de mpox (históricamente referido como viruela de mono) pueden no reflejar las descripciones de los libros de texto con respecto a las manifestaciones clínicas y las rutas de transmisión, dijo el coautor Donald C. Vinh, MD, un científico clínico en enfermedades infecciosas en el Centro de Salud de la Universidad McGill en Montreal, Canadá. Tal vez lo más importante, dijo a Medscape Medical News, la experiencia de Montreal subraya el valor de la asociación en la formulación e implementación de políticas y procedimientos para mitigar la transmisión.
«El paso más importante fue filosófico en lugar de práctico», dijo Vinh. «Y esa fue una asociación entre la salud pública, los médicos sobre el terreno que se encontraban con pacientes con esta ‘enfermedad desconocida’ en la clínica, y la comunidad en riesgo».
Difundiendo la palabra
La cooperación fue fundamental para difundir el mensaje sobre qué es el mpox, cómo se transmite y cómo utilizar los canales médicos y demográficos adecuados para educar a las personas en riesgo. «Puedes tener una definición epidemiológica», dijo, «pero también hay una aplicación práctica: puede haber estado circulando principalmente, al menos en nuestro brote, entre los HSH. Eso influyó en la estrategia de vacunación, de modo que no eran solo las personas las que participaban en actividades sexuales de alto riesgo. También fueron las personas que anticiparon la participación en actividades que podrían ponerlas en riesgo, o las que se identificaron como en riesgo».
El diálogo entre los funcionarios de salud pública y la comunidad en riesgo reveló que los HSH no expuestos podrían optar por asistir a reuniones en las que podrían quedar expuestos. Los lugares sociales que ofrecen sexo anónimo en las instalaciones representaron inicialmente hasta el 60 % de los casos.
Vinh dice que los médicos y los responsables políticos apreciaron la franqueza de los miembros de la comunidad sobre sus posibles riesgos. «En lugar de estigmatizarlos o castigarlos o tratar de ser condescendientemente educativos al respecto», dijo, «semos pragmáticos y vacunémos a estas personas que admiten estar en riesgo».
Los datos epidemiológicos reflejan un rápido crecimiento inicial en los totales de casos entre el 8 de mayo y el 4 de junio, seguido de dos picos a principios de junio y principios de julio. Aunque las características clínicas demostraron ser muy variables, la gran mayoría de los pacientes experimentaron lesiones cutáneas, ubicadas más comúnmente en los genitales, las extremidades y la región perianal (46 %, 39 % y 36 % de los pacientes, respectivamente). Los síntomas no cutáneos más comunes fueron fatiga, fiebre y dolor de cabeza (59 %, 53 % y 51 %, respectivamente).
En una entrevista con Medscape, Mark Stoové, PhD, jefe de salud pública del Instituto Burnet en Melbourne, Australia, dijo que aunque la viruela no es necesariamente una infección de transmisión sexual, algunos síntomas de la viruela refleja los de las ITS como la sífilis. Por lo tanto, dice, los médicos deben ser conscientes de las diferencias sutiles, como la presentación típicamente dolorosa de las lesiones de mpox y otros síntomas inespecíficos que acompañan a mpox, pero no a la sífilis. No participó en el estudio.
Montaje de una respuesta
El 27 de mayo, el Comité de Inmunización de Quebec (CIQ) autorizó la Vaccinia Modificada Ankara-Bavarian Nordic (MVA-BN, Imvamune en Canadá; Bavarian Nordic) para la profilaxis hasta 14 días después de la exposición. Debido a que alrededor del 80 % de los contactos de los pacientes infectados no pudieron ser identificados ni rastreados, el CIQ a principios de junio autorizó la vacuna para la PrEP y amplió las indicaciones para incluir a cualquier persona que informara de comportamientos de riesgo en los últimos 14 días.
Aunque MVA-BN está indicado como dos dosis con al menos 28 días de diferencia, los suministros iniciales limitados requirieron retrasar la segunda dosis, excepto en pacientes inmunodeprimidos. En junio, los lugares sociales con sexo en las instalaciones representaron menos del 30 % de los casos. Los totales de casos en toda la ciudad comenzaron a disminuir alrededor del 10 de julio. A medida que crecían los suministros de MVA-BN, las segundas dosis estuvieron ampliamente disponibles para la población objetivo en octubre.
«El rápido despliegue de la vacuna de la viruela mono de la primera dosis fue clave», dice Stoové. Aunque no se señaló en el informe, agregó, la respuesta de la comunidad gay de Montreal al brote probablemente también fue importante. «Los hombres gays son generalmente muy conocedores de la salud, especialmente en relación con la salud sexual. Por lo tanto, el elemento clave del control de la viruela en Montreal y en otros lugares habría sido la difusión de mensajes a través de la comunidad gay. Esto condujo a una alta y rápida absorción de la vacuna y al reconocimiento oportuno de los síntomas, la presentación, el diagnóstico y el aislamiento».
A lo largo del brote, solo 10 pacientes necesitaban hospitalización. Entre las 23.835 personas que recibieron las primeras dosis y 1333 que recibieron segundas, 41 fueron diagnosticadas con viruela más de 21 días después de la vacunación (el período máximo de incubación de viruela).
Vinh reconoció que los casos de avance ocasionales no son sorprendentes, ya que no es probable que la respuesta a la vacuna sea homogénea. Lo que es más importante, dice, la tasa de avance de Montreal es comparable a la tasa de avance de una sola dosis del 1,4 % reportada recientemente por los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos.
La financiación para adquirir resultados de pruebas confirmatorias y datos genómicos vino de la Agencia de Salud Pública de Canadá. Vinh y Stoové no informan de relaciones financieras relevantes.
Ann Int Med. Monkeypox en Montreal: Epidemiología, filogenómica y respuesta de salud pública a un gran brote en América del Norte. Publicado en línea el 12 de diciembre de 2022.